不同途径吗啡给药方式对癌症晚期患者爆发痛干预效果研究

刘义楠，蒲艳春，崔静茹，杨 宏，周 颖

哈尔滨医科大学附属第四医院 药学部调剂科，黑龙江 哈尔滨 150000

癌痛是癌症患者常见症状之一，高达60%～80%的癌症晚期患者均伴有不同程度的疼痛，其中，约有30%的患者表现为重度疼痛[1]。爆发性癌痛最初由Poryenoy等[2]定义为一种特殊的癌症疼痛状态，即经过药物控制在基础痛的基础上，仍出现急性的、突发的疼痛加剧。目前，控制癌痛的主要措施是药物治疗，其药物主要为非甾体抗炎药、中枢神经系统用药及非阿片类药物等[3]。但由于爆发痛发作快、持续时间短等特性，不同给药途径对其镇痛效果不同[4]。吗啡是阿片的主要成分，是一种强效镇痛药。临床实践表明，吗啡用于中重度的急慢性疼痛能获得良好的镇痛效果，但不同的给药方式具有不同的特点[5]。因此，本研究针对癌症晚期爆发痛患者，观察吗啡不同给药途径对其疼痛干预的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2010年1月至2016年12月在哈尔滨医科大学附属第四医院就诊的103例癌症晚期患者为研究对象。其中，男性61例，女性42例；年龄29～78岁，平均年龄(52.7±7.4)岁；肺癌37例，胃癌21例，肝癌19例，乳腺癌14例，胰腺癌5例，鼻咽癌7例。采用随机数字表法将所有患者分为3组，A组34例，男性20例，女性14例；平均年龄(50.8±8.2)岁；肺癌12例，胃癌7例，肝癌7例，乳腺癌4例，胰腺癌2例，鼻咽癌2例。B组34例，男性20例，女性14例；平均年龄(50.8±8.2)岁；肺癌12例，胃癌7例，肝癌6例，乳腺癌4例，胰腺癌2例，鼻咽癌3例。C组35例，男性21例，女性14例；平均年龄(50.8±8.2)岁；肺癌13例，胃癌7例，肝癌6例，乳腺癌6例，胰腺癌1例，鼻咽癌2例。3组患者的年龄、性别、癌症种类等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经我院伦理委员会批准，所有患者对本研究均充分知情，并签署知情同意书。

1.2 研究方法 A组口服给药，将硫酸吗啡控释片[萌蒂(中国)制药有限公司，国药准字：H10980263]，整片药物直接吞服；B组直肠给药，将药物直接塞入直肠内；C组静脉给药，外周置入中心静脉导管，采用自控泵匀速泵入药物。3组患者的药物开始剂量均为30 mg，12 h 1次，疗程为2周，若止痛效果不明显，可适当在此基础上增加药量，但药量应≤90 mg。

1.3 评价指标 依据视觉模拟评分，将疼痛分为极度疼痛(10分)、重度疼痛(8～9分)、中度疼痛(4～7分)、轻度疼痛(1～3分)和无痛(0分)，记录并比较用药前后3组患者的疼痛评分[6]。疗效评价：依据疼痛缓解程度分为(1)完全缓解，无痛；(2)部分缓解，疼痛较给药前明显减轻，睡眠基本不受干扰，可以正常生活；(3)无缓解，与给药前比较，疼痛未缓解。记录3组患者用药后出现的药物不良反应。

有效率=(完全缓解+部分缓解)例数/总例数×100%

2 结果

2.1 3组患者用药前后疼痛评分比较 3组患者用药后疼痛评分均较用药前降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。3组患者用药前疼痛评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；用药后A组与B组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但C组用药后评分明显低于A、B两组，组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

注：与本组用药前比较，①P<0.05；与C组比较，②P<0.05

2.2 3组患者用药后有效率比较 A组患者口服给药后有效率为47.1%(16/34)，B组患者直肠给药后有效率为55.9%(19/34)，C组患者静脉给药后有效率为62.9%(22/35)。C组患者的有效率均明显高于A、B两组，组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 3组患者用药后不良反应发生情况比较 3组患者均有不同程度的用药不良反应发生，如恶心、呕吐、便秘、嗜睡、头晕、瘙痒等。但3组患者不良反应发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表2 3组患者用药后有效率比较/例(百分率/%)

注：与C组比较，①P<0.05

表3 3组患者用药后不良反应发生率比较/例(百分率/%)

3 讨论

近年来，随着国内外学者对爆发痛的诊断、评估及治疗的研究，发现爆发痛给癌症患者的治疗带来了消极影响，甚至严重影响患者的日常生活、工作、情绪、睡眠及生活质量[7-8]。爆发性癌痛的临床特点为自发性的，与特定的可预测或不可预测触发因素相关[9]。据欧洲肿瘤护理协会制定的指南所述，爆发性癌痛的发生率达19%～95%[10]。Caraceni等[11]调查结果显示，64.8%的癌症患者爆发痛得不到理想的控制。由于爆发痛的特征、类型，在不同患者中有一定的差异，针对不同患者爆发痛的特性，制定合理的控制方案至关重要，目前，国内外关于爆发痛治疗的研究以药物治疗为主[12]。临床上最重要、应用最广泛的治疗癌痛的药物为阿片类镇痛药，吗啡是阿片类镇痛药的代表[13]。硫酸吗啡控释片是新一代的高效癌症三阶梯止痛药，药物释放恒定，使用方便、安全有效，合理的给药方式能得到有效的镇痛作用[14]。

本研究结果显示，3组患者用药后疼痛评分明显低于用药前，且C组疼痛评分最低，显著低于A、B两组，说明口服给药、直肠给药及静脉给药对癌症镇痛均有一定效果，并且静脉给药的镇痛作用最显著。究其原因可能是静脉给药方式的生物利用度高，血清吗啡浓度维持在一定的有效水平，同时避免了波峰和波谷现象，随时根据患者情况调节吗啡剂量，提高了患者的依从性[14]。另外，本研究的治疗有效率比较结果显示，A组患者口服给药后有效率为47.1%，B组患者直肠给药后有效率为55.9%，C组患者静脉给药后有效率为62.9%，C组有效率显著高于A、B两组，说明3种给药方式对癌症爆发痛有一定的缓解作用，其中，静脉给药的缓解作用最明显。国内对于爆发痛药物治疗的研究较多，王昆等[15]研究认为，在骨转移癌症患者爆发痛的药物治疗上，氟比洛芬酯的镇痛作用要优于吗啡，且不良反应小。曹启旺等[16]研究显示，对于癌症患者爆发痛的疼痛强度和发作频率，普瑞巴林有较好的抑制作用。联合用药方面，曲马多缓释片联合塞来昔布可有效的缓解中度癌症爆发痛[17]。国外学者对镇痛药剂型也做了一系列相关研究，Zeppetella等[18]通过大量Meta分析，显示经鼻黏膜给药爆发痛起效时间优于口腔黏膜给药，而口腔黏膜给药优于口服给药。而国内学者也发现枸橼酸芬太尼注射液滴鼻用控制癌症爆发痛起效快，患者满意度高[19]。

现代医学已证实，直肠的周围有丰富的淋巴丛、动脉、静脉，直肠黏膜具有很强的吸收功能，药物可以通过直肠得到很好的吸收，同时也能避免药物对胃肠道的干扰，降低了胃肠道不良反应的发生[20]。但在本研究中，口服给药、直肠给药及静脉给药后，3组患者产生的不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，与上述研究存在一定的差异，分析其差异原因可能与国内外对爆发痛的管理没有一个通用标准的特异性工具，而造成后期的数据缺乏一定的可比性有关。

综上所述，硫酸吗啡控释片经口服给药、直肠给药和静脉给药对晚期癌症患者的爆发痛均有一定的疗效，能有效缓解患者的疼痛，尤其是静脉给药能明显提高疗效并缓解疼痛，且不增加不良反应发生率。癌症爆发痛是困扰癌症患者和医护人员的难题，而在爆发痛的评估、治疗等方面尚存不足，望后续的研究能将其规范化。

参考文献:

[1] 王楠娅,刘玉梅,赵恒军,等.影响慢性中重度癌痛患者疼痛治疗效果的相关因素分析[J].中国肿瘤临床,2014,41(10):655-658.

[2] Portenoy RK,Hagen NA.Breakthrough pain:definition,prevalence and characteristics[J].Pain,1990,41(3):273-281.

[3] 陈 乐,王 蓉,贾红力,等.癌性爆发痛管理现状的调查研究[J].中国护理管理,2015,15(1):80-82.

[4] Davies A,Kleeberg UR,Jarosz J,et al.Improved patient functioning after treatment of breakthrough cancer pain:an open-label study of fentanyl buccal tablet in patients with cancer pain[J].Support Care Cancer,2015,23(7):2135-2143.

[5] 宋广德,李 浩,牛洪欣,等.吗啡皮下持续注射给药治疗中/重度癌痛患者的疗效分析[J].中国医科大学学报,2016,45(7):661-663.

[6] 潘晓芳.盐酸吗啡缓释片直肠给药治疗癌症疼痛临床疗效观察[J].中国全科医学,2011,14(29):3396-3397.

[7] 钱慧华,袁光华,宗 林.肋间神经阻滞联合静脉自控镇痛对食管癌术后疼痛及早期呼吸功能影响[J].临床军医杂志,2017,45(7):739-741.

[8] 成沛玉,邹惠美,邱 琼,等.癌性疼痛规范管理的现状与展望[J].中国医学创新,2016,13(8):142-144.

[9] Vellucci R,Mediati RD,Gasperoni S,et al.Assessment and treatment of breakthrough cancer pain:from theory to clinical practice[J].J Pain Res,2017,10:2147-2155.

[10] Wengstrom Y,Geerling J,Rustoen T.European Oncology Nursing Society breakthrough cancer pain guidelines[J].Eur J Oncol Nurs,2014,18(2):127-131.

[11] Caraceni A,Martini C,Zecca E,et al.Breakthrough pain characteristics and syndromes in patients with cancer pain.An international survey[J].Palliat Med,2004,18(3):177-183.

[12] Rustoen T,Geerling JI,Pappa T,et al.A European survey of oncology nurse breakthrough cancer pain practices[J].Eur J Oncol Nurs,2013,17(1):95-100.

[13] 刘海鹏.阿片类药物在癌痛治疗中的应用[J].中国处方药,2016,14(8):16-17.

[14] 李微绽,曾伟华,胡家柱,等.不同方式使用吗啡对中重度癌痛患者的治疗效果[J].深圳中西医结合杂志,2017,27(9):139-141.

[15] 王 昆,郝建磊,邵月娟,等.氟比洛芬酯治疗骨转移癌痛患者爆发痛的效果[J].中华麻醉学杂志,2013,33(8):913-915.

[16] 曹启旺,黄 东,徐慧巧,等.普瑞巴林预防癌症爆发痛的临床研究[J].临床麻醉学杂志,2014,30(3):257-259.

[17] 容世健,陈 彪.曲马多缓释片结合塞来昔布治疗中度癌痛爆发痛的效果观察[J].实用癌症杂志,2015,30(3):472-474.

[18] Zeppetella G,Davies A,Eijgelshoven I,et al.A network meta-analysis of the efficacy of opioid analgesics for the management of breakthrough cancer pain episodes[J].J Pain Symptom Manage,2014,47(4):772-785.

[19] 张锦枝,邓若熹,徐向辉,等.经鼻点滴枸橼酸芬太尼注射液用于控制爆发性癌痛的临床观察[J].中国实用医药,2012,7(20):18-19.

[20] 邓 娜,周 珩,王晓鸥.患者自控皮下镇痛在中重度癌性疼痛患者中应用[J].临床军医杂志,2016,44(3):298-300.

(收稿日期：2017-10-21)