血液透析与腹膜透析对尿毒症患者肺动脉高压的影响

叶小文

(芜湖市第二人民医院 肾内科，安徽 芜湖 241001)

维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)[1]和持续不卧床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD)[2]已成为终末期肾脏病(end stage renal disease,ESRD)的主要肾脏替代治疗方法，在改善患者生存质量和延长生存期方面发挥重要作用。心血管并发症是ESRD患者死亡的主要原因之一，约20%～40%尿毒症患者行MHD治疗可发生肺动脉高压(pulmonary artery hypertension,PAH)，进而导致右心衰竭或死亡[3]。多中心研究证实[4]，贫血、低白蛋白血症、钙磷代谢、左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)等与PAH发生密切相关。随着CAPD在肾脏替代治疗中的应用越来越多，其PAH的发生率及和MHD相比较对肾脏替代治疗患者生存预后的影响将成为临床面临的课题。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2014年10月～2015年9月入我院肾内科且首次行MHD和CAPD治疗的尿毒症患者100例列为研究对象，纳入标准：①入组前均无PAH、动静脉瘘、肺血管发育畸形等；②坚持规律MHD和CAPD治疗至少6个月；③临床资料完善，取得知情同意权。排除标准：①透析前合并严重心、肺、肝等脏器功能障碍，钙磷代谢紊乱；②有肾移植史者；③存在影响研究结果的其他因素等。所有研究对象以随机数字法分配原则分为两组(每组50例)，即MHD治疗组与CAPD治疗组，两组患者的一般基线资料比较差异无统计学意义，具有可比性，见表1。

表1 两组一般基线资料比较

组别MHD组(n=50)CAPD(n=50)t/χ2P性别(男/女)28/2226/240.1610.688年龄/岁54.5±10.657.3±11.21.2840.202血肌酐/(μmol/L)856.7±102.3864.9±124.50.3600.720透析疗程/月18.6±7.916.7±6.81.2890.200透析量/mL1800±2001850±2501.1040.272肾脏疾病[n(%)] 肾小球肾炎25(50.0)22(44.0)0.3610.548 原发性肾病13(26.0)13(26.0)<0.0011.000 糖尿病肾病10(20.0)12(24.0)0.2330.629

1.2 研究方法 MHD组患者均应用贝朗主机、尼普洛170G透析器，经低位前臂动静脉内瘘(arteriovenous fistula,AVF)进行血液透析，每周2～3次，每次透析时间4 h；CAPD组患者应用乳酸盐透析液(广州百特医疗用品有限公司)、双联系统管路经腹膜透析，腹膜透析液浓度1.5%～2.5%，每天交换透析液3～4次，每次2000 mL。两组患者均持续治疗6个月后，观察临床各指标变化。

1.3 观察指标 比较两组的PAH发生率、血肌酐、血钙磷乘积水平(钙×磷)、血红蛋白和血清NT-proBNP(N-terminal pronatriuretic peptide)水平、LVEF、右室壁厚度、右心室内径和右心室功能、平均收缩压和舒张压。采用美国GE公司VIVId7型彩色多普勒超声显像仪，探头频率2～4 MHz。参照2010年美国心脏超声右心检测指南，经Bernooulli公式计算：肺动脉收缩压(PASP)=4×右房室瓣返流峰值速度2+右房压，PASP≥35 mmHg为肺动脉高压，35～45 mmHg为轻度，～60 mmHg为中度，>60 mmHg为重度。采用贝克曼AU5800全自动生化检测仪及配套试剂检测血肌酐、钙和磷水平，采用希森美康XS-800i仪器以及配套试剂检测血红蛋白水平，电化学发光免疫法检测NT-proBNP水平，试剂购自上海罗氏诊断产品有限公司。采用改良Simpson法在心尖四腔心切面计算LVEF，经左胸骨旁窗口测量右心室壁厚度≥5 mm为右心室肥厚。右心室心肌做功指数(myocardial performance index,MPI)=(IVCT+IVRT)/ET，其中IVCT为等容收缩期时间，IVRT为等容舒张期时间，ET为射血时间，MPI>0.55为右心室功能不全。

1.3 统计学方法 采用SPSS 20.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料以例数或%表示，组间比较用χ2检验；等级资料采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者PAH发生率比较 经统计显示，MHD组患者PAH发生率高于CAPD组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者PAH发生率比较[n(%)]

组别PAH轻度中度重度MHD组(n=50)14(28.0)6(12.0)5(10.0)3(6.0)CAPD组(n=50)6(12.0)3(6.0)2(4.0)1(2.0)Z/χ24.000-0.311P0.0460.756

2.2 两组患者血肌酐、钙×磷、血红蛋白和NT-proBNP水平比较 经治疗后，两组的血肌酐、血红蛋白和NT-proBNP水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，MHD组的血钙磷乘积水平高于CAPD组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者血肌酐、血钙磷乘积水平、血红蛋白和NT-proBNP水平比较

组别肌酐/(μmol/L)钙×磷/(mg2/dL2)血红蛋白/(g/L)NT-proBNP/(ng/L)MHD组(n=50)425.6±85.368.5±12.386.5±6.3642.5±122.4CAPD组(n=50)403.9±92.442.2±10.290.1±7.7612.3±132.3t1.22011.6382.5591.185P0.225<0.0010.0120.239

2.3 两组患者LVEF、右室壁厚度、右心室内径和右心室功能对比 经分析发现，两组的LVEF和右心室内径比较差异无统计学意义(P>0.05)，MHD组的右心室肥厚和右心室功能不全发生率高于CAPD组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者LVEF、右室壁厚度、右心室内径和右心室功能比较

组别LVEF/%右心室肥厚n(%)右心室内径/mm右心室功能不全n(%)MHD组(n=50)45.2±5.310(20.0)32.3±2.512(24.0)CAPD组(n=50)46.7±5.93(6.0)31.5±2.23(6.0)t/χ21.3374.3321.6996.353P0.1840.0370.0920.012

2.4 两组患者血压比较 MHD组的平均收缩压和舒张压均高于CAPD组(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者血压比较 mmHg

3 讨论

既往较多研究分析了MHD在尿毒症中的应用效果及常见并发症，其中PAH的发生与经动静脉瘘血管通路透析方式密切相关，因为该透析方式增加了循环血容量，改变了肺循环血流动力学，肺动脉内皮细胞内向剪切力增加，内皮结构和功能损伤；同时透析增加组织和器官耗氧量，肺动脉内皮细胞长期慢性缺氧，血管发生重构[5]。CAPD操作简便、安全性高，可在家中进行；经自身腹膜进行透析，生物相容性好[6]；内环境及血流动力学较稳定；对中分子毒素清除能力高，保护残余肾功能[7]；不需要全身肝素化，不增加出血风险；且随着腹膜透析技术和设备的不断发展，腹透并发症如腹膜炎、漂管等发生率逐渐降低，患者的生存率和生活质量明显提高[8-9]。但CAPD的PAH发生率及相对于MHD的比较研究尚少。本研究对比分析了CAPD和MHD患者PAH的发生率及可能的影响因素，对临床治疗具有一定的意义。

PAH以血管增殖、重塑、原位血栓形成、肺血管床进行性闭塞、肺血管阻力进行性升高为特征，初期症状隐匿，逐渐进展，具有不可逆性，预后较差[10-11]。PAH在尿毒症患者发生率高达50%～80%，是血透患者死亡的独立危险因素[11]。既往研究多集中于左心功能障碍的发生[12]，通过该研究得出：MHD组的PAH发生率高于CAPD，PAH的发生与肺循环血量的增加及肺血管阻力的长期升高密切相关。MHD经AVF改变了外周血液循环通路，增加肺循环血液总量和单位时间灌注量。同时，本研究还发现，两组患者在透析治疗前其血肌酐表达水平高于健康人群正常值，然经MHD与CAPD透析治疗6个月后其血肌酐表达均得以缓解，两组比较无明显差异，提示两种透析疗法对清除血肌酐高值均有着可靠的疗效。血肌酐浓度变化主要反映肾小球滤过能力与肾实质受损程度，尿毒症患者肾实质损伤极其严重致肾功能几乎完全丧失，而血肌酐浓度高值的控制可减轻其肾功能负担，对保留患者残存的肾功能有着重要意义。此外，治疗后两组的酐血红蛋白和NT-proBNP水平比较无差异，而MHD组的血钙磷乘积水平高于CAPD组。两组在贫血和左心功能障碍等并发症发生方面有一定差异，MHD对钙磷代谢影响更大，骨质疏松、高磷血症、甲状旁腺功能亢进等内分泌紊乱增加，促使肺血管收缩[10-12]。两组的LVEF和右心室内径比较差异无统计学意义，MHD组的右心室肥厚和右心室功能不全发生率高于CAPD组，右心室内径改变不大，考虑主要与左心泵血功能为主有关，但PAH的发生与右心室肥厚和右心室功能不全密切相关[13-14]。MHD组的平均收缩压和舒张压均高于CAPD组，考虑与循环血量增加及主要动脉血管过度收缩有关。

综上所述，CAPD较MHD的尿毒症患者PAH发生率降低，可能与血钙磷乘积水平、右心室肥厚和右心室功能不全发生率及平均收缩压和舒张压降低有关。

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