单髁与全膝关节置换术对内侧单间室膝退行性骨关节炎临床疗效分析

胡建平 李俊峰 王建华 秦鸿雁 于吉文

[摘要] 目的 比较单髁置换术（Unilateral Knee arthroplasty，UKA）与全膝关节置换术（Total knee arthroplasty，TKA）治疗膝关节内侧单间室退行性骨关节炎（Inner compartment of Knee osteoarthritis，ICKOA）的疗效。 方法 回顾性分析山东省枣庄市山亭医院2005年5月—2012年12月收治的ICKOA行手术治疗患者176例，按手术方式将患者分为UKA组与TKA组，比较2组的临床疗效。 结果 总共有83例患者完成了UKA手术，93例患者完成了TKA手术（其中5例术前准备行UKA，术中改为TKA），均获得平均19（15～24）个月随访，其中UKA 组并发症2 例（2.41%），TKA 组并发症5例（5.38%），2者比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），但UKA组术中出血量（123.47±13.36）mL、术后1 d VAS评分（2.65±1.26）、首次直腿抬高时间（1.05±1.08）d、住院时间（5.35±1.18）d均显著少于TKA组[（262.63±25.18）mL、（3.14±1.42）分、（2.24±1.45）d、（7.34±1.52）d]（P<0.05）。2 组术后1年HSS评分、膝关节活动度与术前比较明显提高（P<0.05），而两组术前HSS评分、膝关节活动度差异无统计学意义（P>0.05）。结论 UKA 与TKA 治疗ICKOA均能够有效改善患者膝关节功能，UKA术中创伤小，更有利于患者术后的恢复，但需严格筛选病例，排除前交叉韧带功能不全患者，TKA虽有效，但应遵循膝关节炎阶梯治疗原则，避免扩大手术。

[关键词] 全膝关节置换术；单髁置换术；内侧单间室；膝關节骨关节炎

[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）02（a）-0004-05

Clinical Efficacy of Single Condyle and Total Knee Arthroplasty for Knee Osteoarthritis in the Medial Single Compartment

HU Jian-ping1， LI Jun-feng2， WANG Jian-hua3， QIN Hong-yan2， YU Ji-wen4

1.Department of Orthopedics， Section One， Shanting Hospital， Zaozhuang， Shandong Province， 277200 China； 2.Department of Orthopedics， Section Three， Shanting Hospital， Zaozhuang， Shandong Province， 277200 China； 3.Department of Orthopedics， Zaozhuang Municipal Hospital， Zaozhuang， Shandong Province， 277100 China； 4.Department of Traumatic Orthopedics， Lianyungang First Peoples Hospital， Lianyungang， Jiangsu Province， 222000 China

[Abstract] Objective This paper tries to compare the effects of Unilateral Knee arthroplasty （UKA） and Total knee arthroplasty （TKA） on the treatment of intraventricular compartment osteoarthritis （ICKOA） in the medial compartment of the knee Efficacy. Methods A retrospective analysis of this hospital from May 2005 to December 2012 of ICKOA surgical treatment of 176 patients was conducted， according to surgical methods， they were divided into UKA group and TKA group， compared the clinical efficacy of the two groups. Results A total of 83 patients underwent UKA surgery and 93 patients completed TKA surgery （5 in preoperative UKA and TKA during surgery）， all with an average of 19 （15～24） months of follow-up， with UKA Complication in 2 cases（2.41%）， TKA group complications in 5 cases（5.38%）， the difference was not statistically significant（P>0.05）. There was no significant difference in operative time between the two groups （P>0.05）. However， the intraoperative blood loss（123.47±13.36）mL in UKA group and VAS score （1.65±1.26）points， the first straight leg time （1.05±1.08）d and hospital stay（5.35±1.18）d were significantly lower than those in the TKA group [（262.63±25.18）mL，（3.14±1.42）points，（2.24±1.45）d，（7.34±1.52）d， respectively] （P<0.05）. There was no significant difference between the two groups in HSS score and knee activity before surgery（P>0.05）. Conclusion UKA and TKA can effectively improve the knee function of the patients in the medial interventricular unit of knee joint. However， the wound in UKA is less favorable for the postoperative recovery. TKA is more suitable for patients with anterior cruciate ligament.

[Key words] Total knee arthroplasty； Unilateral knee arthroplasty； Inner compartment； Knee osteoarthritis

膝关节退变是老年常见性疾病，且随着年龄的增长期发病率不断增高，关节内侧单间室骨性关节炎的治疗方法存在一定的争议[1]。手术治疗的方法很多，包括包括膝关节单髁置换术（UKA）、胫骨高位截骨（HTO）、全膝關节置换术（TKA）等。随着假体设计理念的改进、材料学的发展、手术技术的提高，获得广泛开展[2]，UKA 是临床上常用的方法，已有研究证实该方法创伤较小，因此换恢复快，且手术费用较少。大量的临床报道术后假体的生存率高达95%以上[3]。TKA同样大量应用于临床，但是由于该方法有一定假体松动的风险，因此侧间室退变可能性增加，导致术后膝关节疼痛[4]。也有研究证实UKA治疗应采取谨慎态度，由于存在较高的失败率[5]。该研究回顾性分析该院自2005年5月—2012年12月收治的ICKOA采取手术治疗患者176例，通过比较TKA与UKA治疗退行性骨性关节炎治疗效果，为临床治疗方法的选择提供借鉴，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院收治的ICKOA患者176例，根据Kellgren和Lawrecne放射线分级，其中III级111例，IV级65例，按手术方式分为UKA组（83例）与TKA组（93例，其中有5例术前准备行UKA，中转为TKA）。其中UKA组男性13例，女性70例，年龄（63.55±7.45）岁，病程1.3～3.7年，BMI平均24.6（21.3～27.7）kg/m2；术前膝关节伸屈范围75～115平均（82.56±3.48）°，术前HSS 评分39～62平均（45.7±4.58）分；TKA男性14例，女性79例，年龄（62.54±9.15）岁，病程1.4～3.5年，BMI 24.4kg/m2 平均（19.8～26.7）kg/m2；术前HSS评分38～67平均（45.4±5.19）分，术前膝关节伸屈范围80～115平均（83.17±6.27）°。两组一般资料比较，其差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 纳入标准

患者年龄≥50岁，并未行膝关节手术治疗，保守治疗6个月以上无明显好转，日常生活及行走出现困难，疼痛严重，不同程度屈伸活动受限，甚至膝关节内翻畸形，所有患者术前常规摄双下肢全长负重正侧位X线片，均为严格筛选的膝关节内侧单间室骨性关节炎[5]，若X线提示关节内及关节外畸形<5°、伸直受限10°以内、前交叉韧带功能完好建议患者行单髁关节置换术，若关节外畸形更大、屈伸活动明显受限或前交叉韧带松弛或不稳则建议患者行全膝关节置换术。排除严重外翻畸形、骨坏死、炎性关节炎、既往膝关节周围手术史。

1.3 治疗方法

UKA组：取仰卧位，采用腰硬联合麻醉，患膝约屈120°，屈患髋20～30°，切口平髌骨上缘沿髌骨内缘向外下，置于专用固定架上，切口至胫骨结节内缘。清除半月板和关节腔内的骨碎片等，检查关节及关节旁韧带的损伤情况，去除髁间窝骨赘，保留软骨下骨，用模具测量，用专用锉刀刮除股骨远端及后髁软骨，调整其方向钻孔，制作矢状沟槽，选择合适大小假体模具。垂直胫骨轴后倾3°截除胫骨平台5～8 mm，用模具压出矢状沟并钻孔，胫骨侧采用导向器根据前后径测量选择合适型号胫骨假体。依次选择合适的半月板，并将模具安装，测量髌股关节，更好的矫正内翻畸形的情况，可以保留适当的假体间隙，可加速关节的功能恢复，安装好假体、半月板，之后常规的术后缝合，引流和加压包扎。

TKA组：麻醉后采用正中切口髌骨正中入路，切除脂肪垫，体位同TKA组，显露关节腔，松解外翻髌骨，髌股外侧韧带。于5°外翻截骨，根据髓内定位将股骨侧远端截骨，根据股骨内外侧后髁行等量进行截骨，设计股骨内外髁上连线，股骨内外侧后髁行等量截骨，Whiteside 线精确定位截骨模具；采用髓外定位，行股骨髁间截骨，安装时间，以髌骨去神经化，检查关节的稳定性，评估活动度，依次安装股骨、胫骨假体及半月板，关节腔放置引流管，缝合后加压包扎。

1.4 围手术期干预

术后常规使用低分子肝素预防深静脉血栓形成，手术麻醉前预防性使用第2 代头孢菌素1 次，追加抗生素1 次，术后24 h停用。若患者仍然疼痛的话，可加用止痛药物。重视功能锻炼，在术后即可进行股四头肌的收缩锻炼，在术后第2天即可适当下地行走，并采用被动转主动的下周肌肉锻炼。术后第2 天行CPM 伸屈锻炼。

1.5 观察指标

比较2 组术中出血量、术后1 d VAS 评分、首次直腿抬高时间、术后并发症、手术时间、住院时间、术后1 年功能评分按HSS 标准进行功能评估，按照膝关节活动度（ROM）、膝关节的功能康复效果进行分析[6]。

1.6 统计方法

采用SPSS 20.0统计学软件对两组数据进行评估，围手术学指标与功能评估等计量资料，以均数±标准差（x±s）表示，采用配对资料样本均数t 检验，P <0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围手术期指标比较分析

2组均顺利完成手术，176例患者均获得平均19（15～24）个月随访，术前准备行UKA的有5例，因术中发现前交叉韧带松弛术中转为TKA术。两组患者手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），但UKA组术中出血量（123.47±13.36）mL、术后1 d VAS评分（2.65±1.26）分、首次直腿抬高时间（1.05±1.08）d、住院时间（5.35±1.18）d均显著少于TKA组[（262.63±25.18）mL、（3.14±1.42）分、（2.24±1.45）d、（7.34±1.52）d]（P<0.05），虽然UKA组并发症只有2例（2.41%），但与TKA组5例（5.38%）比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 2組手术前后膝关节活动度、HSS 评分比较

2 组术后1年HSS评分、膝关节活动度与术前比较明显提高（P<0.05），而两组术前HSS评分、膝关节活动度差异无统计学意义（P>0.05）

3 讨论

随着老年患者的骨质疏松的基础，膝关节疼痛的发生率也随之增高，其发生的症状早期并不典型，多在膝关节疼痛门诊就诊，主要的病因包括膝关节前内侧单室骨性关节炎[7]。诊断及治疗均较为棘手。临床上常见主要治疗方法为UKA、HTO、TKA 等。HTO的治疗方法为早期的临床手术方式，主要用于年轻患者，患者的平日活动量教导。针对中老年患者的治疗方法临床上主要采用UKA、TKA 方法。其中TKA 的治疗方式研究显示，具有长效作用，逐渐成为骨性关节炎的重要治疗方法，是一项非常成熟的手术[8]。但TKA 破坏了正常本体感受器，不利于后期的翻修，术后恢复时间长，手术创伤大，住院时间长，骨量丢失多[9]。另外该方法的缺点为手术创伤大，因此导致失血量多，手术时间延长，也可造成感染的发生率增高。该研究中1例患者发生感染，通过清创处理，更换衬垫之后，提高了手术治疗的效果。

临床报道UKA疗效不稳定，早期疗效不理想，最早出现于20 世纪70 年代，曾被认为是过渡性手术，因此限制了该方法的应用，近年来随着假体涉及方法的不断提高，材料的不断进步，该手术方式疗效得到了提高。通过严格的病例筛选，也越来越受到骨科医师的关注[10]。复习相关文献，UKA 手术成功的关键是病例的选择，UKA 手术禁忌证：①明显膝关节内外翻畸形或关节活动受限、屈曲挛缩[11]；②炎性关节炎及多间室受侵的骨关节炎；③合并严重骨质疏松患者；④既往膝关节、韧带损伤手术史。该组病例均为膝关节前内侧单间室骨性关节炎。总结该方法的适应证：①软骨异常所致的单间室病变、单间室骨关节炎；②无明显膝关节屈伸受限（屈曲挛缩<5°）；③无明显畸形（内翻<10°，外翻<5°）。该研究中有5例患者因术中发现前交叉韧带松弛转行TKA手术，合并前交叉韧带损伤，TKA效果优于UKA，因此术前必要时行MRI检查，应详细对患者膝关节进行查体[12]。

对侧间室退变加速临床上使用UKA 方法治疗，常见的并发症可导致手术疗效不满意，甚至需行TKA 翻修术。已有研究报道30 例中仅3 例出现某些程度的对侧间室骨关节炎进展，UKA 术后10 年随访结果，无需手术处理[13]。另有研究报道[14]201 例UKA 平均随访5.8 年，结果显示，2 例侧间室退发生变，1 例行翻修术。因此，精确的手术技巧、严格的病例筛选可应用于侧间室退变。UKA 的治疗方法不适宜应用于畸形的矫正，因此需保持假体的间隙，减轻外侧间室盈利，促进关节功能恢复，减轻关节炎。应当延长UKA治疗的随访时间，了解该方法的长期疗效。

UKA 手术保留膝关节正常软组织，且优势是操作简单，对韧带结构影响小，减少手术创伤，大大缩短手术时间，降低了术中感染率及组织坏死的可能性。该结果显示，2 组术后1年HSS评分、膝关节活动度与术前比较明显提高，两组术前HSS评分、膝关节活动度、差异无统计学意义。UKA 手术方式无任何感染发生，UKA 组手术时间与TKA 组差异无统计学意义，且与由于学习曲线有关。但UKA组术中出血量、术后1 d VAS评分、首次直腿抬高时间、住院时间均显著少于TKA组，UKA术中创伤小，术后的生理状态恢复较TKA快，提高了术后患者的各项功能指标的恢复。早年的研究报道UKA 假体的翻修率达 7%，可能是由于早起的假体设计问题，接触面减少，在压力作用下，导致半月板的磨损[15]。随着手术技术的不断完善，近年来文献[16]报道UKA治疗可保留前交叉韧带的本体感受器，不会干扰扰伸膝装置，有效促进术后的功能恢复，且手术操作简化，可缩短了手术操作时间，UKA 与TKA 治疗ICKOA均能够有效改善患者膝关节功能，更有利于患者术后的恢复，但需严格筛选病例，排除前交叉韧带功能不全患者，TKA虽有效，但应遵循膝关节炎阶梯治疗原则，避免扩大手术。

综上所述，采用UKA 以及TKA 在膝关节内侧间室骨性关节炎治疗中均可取得良好效果。UKA保留正常的间室和韧带结构，由于只重建病变的间室，从而可以做到快速恢复接近正常的膝关节功能，以较短手术时间、更少的费用、较小创伤解决患者的疼痛，但需严格筛选病例，排除前交叉韧带功能不全患者，TKA虽有效，但应遵循膝关节炎阶梯治疗原则，避免扩大手术。

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（收稿日期：2017-11-05）