钛镍记忆合金在骨科张力性切口中的临床分析及应用

郭建平，刘权祥，齐明宇，白长双，王法佳，郭海峰，李增新,陈钱

（1.北华大学附属医院骨二科，吉林 吉林 132012；2.吉林市中心医院内分泌科，吉林 吉林 132012）

皮肤及皮下组织在外力作用下发生炎症反应导致伤口周围组织肿胀，伤口张力增加，无法完成一期愈合是骨科创伤中常见问题。传统治疗中，应用减张缝合、皮瓣移植及二期缝合等方法完成伤口闭合，存在治疗周期长、费用高，患者不适症状多等缺点。伴随着材料学的发展，一种新型缝合材料钛镍记忆合金缝合线被应用于临床，课题组在总结以往处理该类伤口的基础，对比新型缝合材料作用特点，在张力性切口治疗中取得了良好的效果，现将研究成果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集本科室2010年1月～2017年1月病例共301例，完整随访252例，其中实验组102例，对照组150例。纳入标准如下：①均为外伤造成患肢中重度肿胀；②均为闭合性损伤；③均在伤后3天内行手术治疗，且无法一次性缝合切口；④切口均采用钛镍记忆合金缝合线连续减张缝合；⑤无严重冠心病或心功能＜3级；⑥无糖尿病或糖尿病血管损害＜3级；⑦无各系统肿瘤；⑧年龄＜75岁。实验组病例，男67例，女35例，年龄17～73岁，平均（48.7±5.4）岁，职业为农民、工人、个体户及公务员不等，文化程度高低不同，术后依从性均良好。其中上臂9例，前臂19例，小腿57例，足跟部17例，缝合方法采用连续减张皮肤及皮下组织全层缝合。对照组，男88例，女62例，年龄19～70岁，平均（49.2±3.9）岁，分为预置普通丝线拉拢缝合组（n=35），免打结可吸收缝合线组（n=79），钢丝缝合组（n=14），PROLENE线缝合组（n=22）。观察指标：组织肿胀消退时间，第一次收紧缝合线时间，收紧缝线次数，切口闭合时间，拆线愈合时间，

缝线强度，炎性反应，调节性，患者主观痛苦程度，瘢痕程度，蜈蚣症，空间握持力。筛选流程见图1，基本信息见表1。

图1 钛镍记忆合金缝合线连续减张缝合在骨科张力性切口中的临床应用回顾性分析筛选流程图

表1 两组患者临床资料比较

1.2 手术方法 手术行切开复位内置物放置完成后，冲洗术区，彻底止血，切口深部放置负压引流管一枚，该缝合方法要求达皮肤及皮下组织全层，边距及针距根据皮肤情况一般为0.5～1.0 cm，如皮缘碾挫严重、炎症反应重、肉芽组织增生明显，则针距及边距均选取1.0 cm，可以防止拉拢缝线时造成皮肤切割，创口闭合不全，如皮肤条件良好，无上述情况，一般针距及边距选择0.5 cm即可。

1.3 术后处理 所有患者术后均静点七叶皂苷钠及甘露醇，同时嘱患者最大程度抬高患肢（60°左右）促进消肿，抗生素作为Ⅰ类切口预防性用药，达到指标后即停用，切口无需预防性应用抗感染，所有患者均应用低分子量肝素钙预防下肢深静脉血栓形成，手术后前3天每天换药1次，既可更换被血液渗透的敷料，又可观察皮缘血运情况，如肿胀持续增加，皮缘出现血运障碍（皮缘出现苍白或暗灰色），立即放松记忆合金线，恢复皮缘血运。随着张力性创口周围组织肿胀逐渐消退、皮肤张力下降后（一般为4～6 d），逐渐拉拢记忆合金缝合线，每收紧一次缝线后，第2天需换药观察皮缘血运，如血运障碍，立即将缝合线给予适当松解，血运改善后，再行拉拢，一般经过4～5次逐渐收紧缝线后，最后达到创口完全闭合。

1.4 评价标准 炎性反应参照GB/T16886.5-2003医疗器械生物学评价标准，切口瘢痕程度参照第八版《外科学》评估记录。患者主观痛苦程度：依据视觉类比量表（visual analogue scale，VAS）评分值，计算平均值。

2 结果

2.1 不同组织缝线愈合时间对比 经过临床应用观察，所有病例术后均可一期闭合切口，感染3例，皮缘小范围坏死4例，经处理后感染、坏死得到控制，亦一期愈合，愈合良好。其中张力性切口肿胀消退时间，记忆合金线组（3.2±0.5）天，钢丝组（3.9±1.1）天，PROLENE缝线组（3.7±0.3）天，可吸收缝线组（3.9±1.2）天，普通丝线组（4.0±0.9）天，实验组愈合肿胀消退时间明显优于其他对照组。首次收紧缝合线时间对比，记忆合金线组（3.1±0.5）天，钢丝组（3.9±0.8）天，PROLENE缝线组（3.2±0.5）天，可吸收缝线组（3.7±0.7）天，普通丝线组（4.2±0.8）天，实验组首次收紧时间短于其他对照组。切口闭合时间记忆合金线组（8±1.8）天，钢丝组（10.0±3.3）天，PROLENE缝线组（9.2±4.1）天，可吸收缝线组（9.7±4.2）天，普通丝线组（9.8±3.7）天，对比实验组，对照组切口闭合时间长，且单例病例闭合时间不稳定。拆线愈合时间记忆合金线组（12.0±2.8）天，钢丝组（16.0±5.4）天，PROLENE缝线组（13.0±0.6）天，普通丝线组（16.0±5.4）天，拆线愈合时间对比实验组优于钢丝组及普通缝线组，单与PROLENE缝线组差异不明显，见图2。

图2 张力性切口各观察指标对比

2.2 术后切口比较 术后切口炎性反应参照GB/T16886.5-2003医疗器械生物学评价标准，实验组及对照组均存在不同程度炎症反应。其中术后1周无炎症反应比较，记忆合金线组76.47%，钢丝组21.43%，PROLENE缝线组72.73%，可吸收缝线组62.03%，普通丝线组57.14%，实验组优于对照组。患者术后主观疼痛VAS评分，记忆合金线组（0.7±1.12），钢丝组（5.79±0.97），PROLENE缝线组（1.41±0.47），可吸收缝线组（1.72±1.40），普通丝线组（4.69±1.57），实验组患者主诉疼痛评分低于对照组。瘢痕程度（术后2个月瘢痕横径≥1 mm）率，记忆合金线组13.73%，钢丝组14.29%，PROLENE缝线组27.27%，可吸收缝线组40.51%，普通丝线组54.29%，实验组明显优于对照组。蜈蚣症（术后2个月）率记忆合金线组1.960%，钢丝组85.71%，PROLENE缝线组50.00%，可吸收缝线组69.62%，普通丝线组80.00%，实验组明显优于对照组（P＜0.05），见表2。

2.3 可操作性比较 记忆合金线组在缝合中与其他连续性缝合线相同，具有简单、易操作及柔韧性良好的特点，优于钢丝等缝合方式。与其他连续性缝合线比较，该线具有良好的弹性记忆，能够适应张力，并改变缝线空间角度，避免张力过大导致伤口撕裂，见表3。

3 讨论

创伤后炎症反应决定皮肤与软组织肿胀是一个普遍难以回避的问题。软组织高度肿胀造成皮肤高张力性水肿，甚至形成张力性水泡，致使手术难以进行，通常需水肿消退后二期进行手术。有些部位的骨折（如胫骨下端、跟骨骨折）即使水肿消退后手术治疗，依然存在切口难以缝合、术后内固定及骨质外露的风险。相关文献报道，跟骨骨折采用切开复位内固定治疗术后伤口不愈合、皮缘坏死、甚至感染的发生率最高达28.2%[1]，同样，骨筋膜室综合征切开手术，待肿胀消退后，由于皮肤的回缩，切口难以二期缝合，传统手术需植皮或皮瓣覆盖治疗，为了避免此类情况的发生，国内外专家学者以及临床医生不断在探索使用不同缝合材料，改进各种缝合方法，目的尽可能一期闭合切口，减少患者痛苦，尚剑等[2]使用普通缝合线采用预制拉拢缝合法，隔日拉拢缝线，逐渐关闭创口，愈合效果尚可，而该法要反复解结、打结，而且普通丝线吸收组织液，勒压伤口明显，炎症反应较重，甚至拉拢时容易切割断线。王小勇等[3]采用的钢丝减张缝合法一期闭合下肢创口可连续多次减张，但减张过程繁琐，疼痛明显，不易为患者所接受；Zhang Huahui等[4]免打结可吸收线减张缝合取得较好效果，但该法调整度差，出现皮缘血运变化难以随时调整；Tarnita等[5]将普理灵线连续缝合应用在小腿和踝部张力性切口中，取得良好疗效，但该缝合线同样缺乏对皮缘血运的保护，有皮缘坏死的可能，远期切口愈合瘢痕大。Zorrilla P等[6]应用系鞋带缝合法缝合切口，隔日逐渐拉拢缝线，但操作繁琐。作者将钛镍记忆合金缝合线这种新型缝合材料应用于骨科张力性切口中，缝合方式采用连续减张缝合，一期逐渐拉拢、关闭切口，有效解决了骨科的张力性切口难以一期闭合、皮缘坏死、肌腱、骨质、钢板外露的难题，它具有如下的特点：①因为缝线为钛镍合金，所以组织相容性良好，排斥、排异反应轻微，炎症反应轻，同时连续缝合法多点受力，紧线过程中受力均匀，所以对皮肤切割轻。②钛镍记忆合金线表面顺滑，无任何纤毛，不吸收组织液[7]，使其具备良好的抗感染能力，同时缝线与基底肌肉、筋膜、结缔组织相容性良好，形成良好的生长诱导，新鲜肉芽生长活跃，有利于形成血运丰富的保护基底，有较强的抗感染效应。③钛镍记忆合金缝合线具有独特的“形状记忆效应”，在形状回复过程中产生巨大的回复力，形成一个恒定的形状和均衡的弹力，在拉拢切口关闭过程中，对皮肤和皮缘形成一种“空间握持力”，保持“拱形”形状，极大程度上避免了对皮肤、皮缘的勒压，有效地保护了皮肤及皮缘的血运，减少了皮缘坏死率，远期创口瘢痕小。④正因为钛镍记忆合金线具有空间回复力，增加了缝线与皮肤软组织间的摩擦力，形成良好的把持，无需调节卡扣及其他操作，使缝合线松紧自如，切口松紧度容易掌握，能够适应切口皮缘血运变化。⑤连续减张缝合，不一次性关闭切口，在皮肤及皮缘能耐受的张力下（皮缘血运良好），敞开切口，有利于切口内渗出物的排出，同时因为钛镍记忆合金缝合线独特的持续空间回复力，使切口初期皮肤张力适度，有效防止了皮肤及软组织的回缩，为张力性切口消肿后的关闭创造了有利条件。⑥钛镍记忆合金缝合线，强度高，不断线，连续缝合卡扣设计无需打结，具有空间回复力，可反复、随意拉拢缝线，手术缝合快速，术后调整简单、方便，患者痛苦小。

表2 各缝合技术手术切口观察指标比较

表3 各缝合技术临床应用特点对比

操作该手术注意事项：①要掌握切口张力，根据皮肤皮缘的皮温、皮色与血运调整缝合张力；不宜过紧；一定要充分减压；有效保护切口周缘血运，防止皮缘坏死。②切口内对骨、肌腱和内置物要尽量用周围肌肉、筋膜覆盖，以防止外源性感染，但如部分筋膜过于紧张，建议不一次缝合，亦可采用深部钛镍记忆合金缝合线连续减张缝合，然后在表层紧线同时，可同时紧此层缝线；预计筋膜愈合，先行拆下该层缝线，然后再关闭皮肤缝线，这样会有效保护深层血运并防止继发性肿胀，有利于切口整体愈合。③要注意快速消肿，使用消肿药物，抬高患肢，结合肢体收缩练习，紧线要配合肢体消肿同时进行，一般术后4～6 d即可根据肢体消肿及皮缘血运情况，适当收紧缝合线，由于该线记忆合金的特殊性，与皮肤及皮下组织摩擦力较大，硬性拉拢极易破坏皮缘、筋膜血运，故在紧线过程中一定要注意“串线”，而不是简单的拉拢[8]。

综合研究结果，钛镍记忆合金缝合线是一种良好的骨科新型缝合材料，在骨科张力性切口的应用中，采用连续减张缝合方法较其他缝合线有其独到的优势，其“形状记忆效应”使钛镍合金对它的几何形状有“记忆”本领，形成良好的空间握持力，有效保护皮缘及筋膜血运，同时炎症反应轻微，远期瘢痕小，高强度不易折断，与皮肤摩擦力大，松紧自如，二者有机结合，有效解决了骨科张力性切口强行一次性缝合导致的皮肤、皮缘坏死，钢板、骨质及肌腱外露的难题，缩短切口愈合治疗时间，减少住院费用，减轻了患者痛苦，疗效可靠，值得临床推广应用。

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