上海青浦区流浪乞讨肇事肇祸精神病患者风险评估及相关因素分析*

吴建英 汪晓晖 沈全荣 陶冬芳 李 辉 陈 萍 卢国强 鲍晨曦 吕钦谕 易正辉

流浪乞讨精神病患者，又称为无家可归精神病患者，是指流落街头、没有固定住所、无法和亲属取得联系的精神病特殊人群［1］。由于流浪乞讨精神病患者缺乏家庭及社会应有的支持，缺乏有效的家庭干预，造成患者长期流浪。发病时患者常常丧失对疾病的自知力或对行为的控制力，在各种精神病理症状影响和支配下随时可能发生各种不可预测的暴力行为［2～5］，对他人和患者自身安全，也对公共秩序及环境设施造成了一定的破坏，而且长期患病对患者也造成严重社会功能损害。多年来流浪乞讨精神病患者伤人肇事的事件时有发生，受到了政府部门和全社会的广泛关注，管理好流浪乞讨精神病患者，预防其肇事肇祸，对维护社会治安有重要意义。上海市青浦区精神卫生中心作为本区唯一一家精神专科医院，担负着本区流浪乞讨精神病患者的收治任务，因此，通过本课题调查研究，来探讨上海市青浦区流浪乞讨精神病患者肇事肇祸风险特点及相关影响因素，为我区政府部门完善流浪乞讨精神病患者管理提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2015年5月1日～2016年12月31日在上海市青浦区精神卫生中心住院的流浪乞讨精神病患者，所有患者的诊断依据国际疾病分类第10版（ICD-10）相关精神疾病诊断标准，由两名独立的副主任医师对所有病例复核诊断；共入组患者59例，年龄21～63岁，平均（39.08±10.64）岁；其中男 40例，女19例；户籍所在地：安徽17例，河南12例，江西6例，贵州、湖北各4例，四川3例，福建、江苏、山西各2例，黑龙江、湖南、山东、上海、云南、浙江、重庆各1例；文化程度：文盲8例、小学20例、初中29例、高中1例、大专及以上1例；职业：工人13例、农民9例、无业37例。

1.2 方法

1.2.1 评估工具

1.2.1.1 一般资料调查表 采用自制一般资料调查表统计流浪乞讨精神病患者临床特征，包括肇事肇祸类型、疾病诊断、精神症状、性别、年龄、文化程度、婚姻状况等。

1.2.1.2 外显攻击行为量表（MOAS）［6］由谢斌等1991年引入我国，系他评量表，共4个项目，每题代表一类攻击行为，包括言语攻击，对财产的攻击、自身攻击和体力攻击，量表按照不同严重程度分为0～4级评分，总分为全部加权分之和，各类攻击行为得分越高表明该类攻击性越强，总分越高表明总体攻击性越强。

1.2.1.3 精神病人安全风险评估表［7］包括 8个大项10个条目，分别是既往肇事肇祸史（I1事件类型、I2发生时间、I3发生频度），近1个月行为异常表现（II），近1个月情绪情感表现（III），近1个月幻觉和妄想症状（IV），治疗情况（V），监护情况（VI），物质滥用史（VII），应激性生活事件（VIII）。量表满分为100分，评分越高表明患者发生肇祸滋事事件行为的风险性越大。

1.2.2 评估方法 分别于入院时及入院后第4、8周末采用阳性和阴性综合征量表（PANSS）［8］、MOAS、流浪乞讨精神病人安全风险评估表（行为异常表现、情绪情感表现、幻觉妄想状态三方面症状表现）对流浪乞讨精神病患者进行治疗前后比较和分析。

1.2.3 统计学方法 采用 SPSS 13.0统计学软件进行分析，计量资料以均值±标准差表示，计数资料采用F检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 安全风险评估 高风险者（评估分值≥35分）有59例（100%），有明显攻击行为者（总加权分＞4分）有48例（81.4%）。

2.2 临床特征 入组的59例患者中，肇事肇祸类型：伤人所占比例高达27例（45.8%），冲动毁物8例（13.6%），妨碍交通安全8例（13.6%），寻衅滋事7例（11.9%），自伤6例（10.2%），其他11例（18.6%）。疾病诊断：精神分裂症者居多有25例（42.4%），急性而短暂的精神病性障碍17例（28.8%），双相情感障碍8例（13.6%），酒精所致精神障碍、颅脑损伤所致精神障碍、梅毒所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍各2例，癫痫性精神障碍1例。精神症状：存在感知障碍有20例（32.2%），以言语性幻听为主15例（75%）；思维障碍40例（67.8%），以被害妄想为主30例（75%）；情感障碍30例（50.8%），情绪易激惹为主19例（63.3%）。家庭监护情况：监护情况好有2例（3.4%），监护情况一般有11例（18.6%），监护情况差有46例（78.0%）。从以上数据得出多数流浪乞讨精神病患者家庭监护情况差，部分家属不能履行法定监护人义务。入院前抗精神病药物使用情况：规范药物治疗较少，仅3例（5.1%），间断服药11例（18.6%），自行停药或从未接受正规药物治疗45例（76.3%）；出院方式：由家属接回者37例（62.7%），由救助站送回者22例（37.3%）。

2.3 入院前后临床量表评分比较 入院后第4、8周末PANSS、MOAS、风险评估总分及各因子分均较入院时降低（P＜0.05）；入院后第8周末 PANSS、风险评估总分及各因子分均较入院后第4周末降低（P＜0.05），入院后第8周末MOAS总分及言语攻击、自身攻击因子分均较入院后第4周末降低（P＜0.05）。见表 1、2、3。

表1 入院前后PANSS评分比较（x±s）

表2 入院前后MOAS评分比较（x±s）

表3 入院前后安全风险评估量表评分比较（x±s）

3 讨论

本研究结果显示上海市青浦区流浪乞讨肇事肇祸精神病患者风险评估高风险高达100%。有明显攻击行为者高达81.4%，肇事肇祸行为以冲动伤人为主（45.8%），还包括冲动毁物、寻衅滋事、妨碍交通安全、赤身裸体、扰乱工作秩序、自杀、自伤、追逐异性等；从以上数据看，流浪乞讨精神病患者肇事肇祸行为不仅危害他人和自身安全，也对公共秩序及环境设施造成了一定的破坏，而且长期患病对患者也造成严重社会功能损害，这与国内相关研究一致［9，10］。

本研究发现流浪乞讨肇事肇祸精神病患者大多以家庭监护情况差，规范治疗少，文化程度低，男性为主，其中精神分裂症者居多，急性而短暂的精神病性障碍、双相情感障碍占一定的比例，肇事肇祸行为大多在精神症状支配下发生，其中以被害妄想、言语性幻听为主，以上因素可能是导致上海市青浦区流浪乞讨肇事肇祸精神病患者高风险的原因。流浪乞讨肇事肇祸精神病患者由于缺乏有效的家庭干预，造成患者长期流浪，得不到有效治疗，发病时患者常常丧失对疾病的自知力或对行为的控制力，在各种精神病理症状影响和支配下随时可能发生各种不可预测的暴力行为［2～5］；患者文化程度低与疾病因素、地域和家庭因素有关；男性患者相对女性来说更容易发生冲动行为，而且依从性差，家庭对其监管较女性患者难，家庭关注度差，容易造成患者流浪。

研究结果显示出院患者中有37.3%由救助站送回原籍地，其中有部分家属虽然联系到，但仍不管不顾，这些患者虽然由救助站送回原籍地，但患者出院后由于缺乏家人有效监护，可能会导致不按时服药，容易造成病情反复，最后很有可能导致再次流浪和肇事肇祸情况发生，这也是流浪乞讨肇事肇祸精神病患者高风险的原因之一；家属监护不力的原因可能与监护人责任和道德感缺失、法律意识淡薄、家庭经济情况有关。

本研究发现，入院后第4、8周末 PANSS、MOAS、风险评估总分及各因子分均较入院时降低（P＜0.05）。所以加强有效的干预和管理，进行积极有效的治疗，对预防其肇事肇祸，维护社会安定显得尤为重要。

综上所述，本研究为流浪乞讨精神病患者管理工作提出的建议有：政府加大财政投入，加强法制实施力度，对精神障碍患者监护人的看护管理予以一定的经费支持，确保精神障碍患者得到有效的照料和看护，减少患者在社会上流浪；严格落实精神卫生法，建立长效监督机制，对有能力确不履行监护人职责的监护人落实法律约束机制。优化服务模式：发展以社区为基础的精神卫生服务，加强社区精神专科人才的培养，提升精神卫生服务质量和服务意识，实行家庭医生签约制，落实责任，定期为患者提供医疗服务，并对存在公共安全风险的人进行排查和控制，及时转诊，避免肇事肇祸发生。通过引入社工和志愿者等，加大精神卫生服务团队建设，定期对社区内外来人口进行排摸，及时发现精神异常者，及时送诊。拓宽免费服药的覆盖面，对外来常驻人口重性精神病患者实行免费服药，确保其得到及时和连续的治疗，使其病情得到有效地控制和稳定。加强各省市、各部门网络互通机制，建立有效的联动机制，共同做好重性精神病患者的管理工作。

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