海南：先行先试的智慧

■文／张江波

作者单位：海南省社会保险事业局

8年前，海南在全国率先启动跨省异地就医结算工作。8年来，海南社保人在不断摸索中，走出了一条新路子，为打通全国异地就医结算网络“任督二脉”贡献了海南智慧。

探索“3种模式”

2009年，随着来琼定居、度假、投资的人数增多，外省参保人在海南就医结算的需求大幅增加。让来自全国各地的参保人在海南享受到异地就医直接结算的便利，成为海南社保人的一个愿望，也列入了海南省政府的议事日程。2009年6月，利用“泛珠三角区域经贸洽谈会”的契机，海南省人社厅在会议期间将异地就医协作的设想与广东、广西、贵州有关部门进行了多次深入的沟通协商，在短时间内达成共识，并签订了省际异地医疗合作框架协议。当年11月8日，海南省社保局与广东省广州市以及广西、贵州、山西、黑龙江等省（区）市本级医疗保险经办机构正式签署了异地就医结算协议，开启了破冰之旅。

如何实现跨省异地就医直接结算呢？海南省社保局勇于突破创新，经过反复讨论，设计出两种实现模式：即时结算模式和延时结算模式。后来，为解决长期在湛江居住、生活的海南省热带科学院等单位3000多名职工就医问题，海南省又与广东省湛江市的3家医院签订服务协议，通过海南异地就医系统平台与医院端直联的方式实行点对点结算，即形成了第三种结算模式——点对点模式。

突破地方医保目录的限制，通过目录互认，使即时结算变为现实，这是当年一个很大胆的探索。海南与广州成了这一探索的实践者。双方在各自系统中开发了对方的结算规则模块，采用就医地目录，由就医地经办机构代审核，参保人出院即可结算。

海南省第二人民医院退休人员卓女士，退休后与家人长期居住在广州市，2010年4月15日因胆管癌住进广州中山大学肿瘤医院。5月10日，海南与广州异地就医结算平台调试成功。“我们负责异地就医结算的几位同志当天来到中山大学肿瘤医院和卓女士亲属协商，让她先结清前面的住院费用，然后给她现场办理了异地就医结算手续，后面她就可以直接挂账治疗，出院时直接结算。”海南省社保局异地就医结算处处长陆燕回忆说。卓女士成了海南与广州跨省异地就医直接结算的“试验”对象，也成了第一个受益者。卓女士于5月20日办理出院手续，通过异地就医结算平台结算，统筹基金支付3315元，个人只支付了自己应承担的1460元。

除了广州以外，起初签订合作协议的其他统筹区均采用延时结算方式，即远程登录海南异地就医结算平台下载就医信息，手工审核完后，再回传结算信息到定点医疗机构进行结算。海南省政府投入360万元支持开发建设了海南异地就医结算平台。

2014年以后，海南与四川、重庆、云南、新疆、吉林、新疆生产建设兵团等合作区域均采用了即时结算模式。这些鲜活的做法后来被总结为“地区间联网结算”，亦被称为“海南模式”。

在签订省际异地就医结算框架协议之后，定点医疗机构垫付医疗费的问题就冒了出来，这个问题很棘手，没有经验可循。2009年12月30日，海南省政府拍板决定建立异地就医结算周转金，设立资金池，较好解决了异地就医医院垫付费用的问题。这一重大突破和探索，成为现在预付金制度的雏形。

陆燕认为，海南的实践积累了很多经验，最突出的贡献是3个创新：一个是异地就医采取就医地目录、参保地报销比例的规则。另一个就是建立周转金制度。再一个就是通过省级平台建设实现地区间联网结算。

2011年5月，国务院医改办对海南异地就医即时结算的做法进行了调查研究，时任国务院副总理李克强同志在调研报告上批示“这项工作对建设全民医保体系，提高保障水平有积极意义，应予总结推进”。2016年9月13日，海南省社保局在沪与上海市医保中心签订了异地就医结算合作协议，在全国率先实现省级统筹区全覆盖，合作范围扩大至全国223个统筹区。

实现“5个全覆盖”

2016年12月20日，基本医疗保险全国联网暨异地就医直接结算工作视频会召开，吹响了“打好全国联网直接结算攻坚战”的号角。海南成为全国22个首批签订工作责任状的省份之一，自此海南的异地就医结算工作由过去省与省之间对接，转变为与国家平台的对接，进入了一个新时代。

时间紧，任务重，快马也得加鞭，而海南这匹快马早已不待扬鞭自奋蹄。早在全国视频会召开前，海南省社保局局长张霄峰就带着异地就医结算处、信息系统处的同志到人社部社保中心、信息中心汇报工作，主动请缨加入第一批实践省份。海南省社保局根据国家平台建设情况，提早部署海南的系统改造和定点医疗机构用卡环境改造等工作。尤其是医院端的社保卡用卡环境改造问题，既麻烦且有阻力。分管异地就医工作的省社保局副局长何先英带着异地就医结算处、信息系统处负责人，一家一家地跑医院协调督促，一家一家地联调联试。全国视频会召开后第23天，即2017年1月12日海南作为一个省级统筹区在全国率先整体接入国家异地就医结算系统平台，实现全省所有市县全覆盖。5天后，全国首例通过国家平台实现跨省异地就医即时结算的案例在海南实现。

按照人社部的统一部署，海南将异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作和异地转诊等4类人群全部纳入了备案范围，实现了备案范围全覆盖。特别值得一提的是，海南积极落实人社部的要求，进一步简化了备案手续，取消了定点医疗机构盖章等环节，还在《备案表》上增设了“温馨提示”内容，告知异地就医结算因医保目录差异可能引起的待遇差。这一细节后来被人社部社保中心采纳列入《备案表》样表中。

2017年8月28日，来自陵水黎族自治县的陈先生在广州中山大学附属第三医院办理出院手续，成为首例海南省城乡居民医疗保险参保人跨省异地就医直接结算案例。这标志着异地就医直接结算覆盖人群从城镇职工医疗保险参保人扩至城乡居民医疗保险参保人。陈先生这次住院，基本医疗保险支付了22606.95元，然后大病保险进行二次报销，支付了2086.49元，即基本医疗保险和大病保险在异地就医结算时实现“一单结算”。这也标志着海南省跨省异地就医结算实现了人群全覆盖。

与此同时，海南的异地就医监管也实现了全覆盖。目前，海南已将异地定点医疗机构和异地就医人员全部纳入基本医疗保险统一管理，实现对异地定点医疗机构和异地就医人员就医信息的日常抽查，通过医保智能审核系统对外省参保人就医明细进行审核，并将其纳入基本医疗保险工作的考核范围，确保就医地管理全方位、无死角。

通过国家异地就医结算系统，海南与除西藏外的全国所有省份（不含港澳台地区）进行了实际医疗费用直接结算，大大地方便了参保人，减轻了他们的负担。89岁的曹含俊老人就是受益者之一。在海南工作的女儿把家住新疆五家渠的老人接到海南养老，前不久老人生病住院，在出院时顺利通过跨省异地就医结算平台实现了直接结算。老人的家属曹妩说：“出院的时候，用社保卡就行了，医疗费报销将近9000块钱，我自己只掏了1100多块钱，确实是大大地方便了我们百姓，要不然得垫支将近1万块钱，回去还要很长时间才能报销，现在就没有压力了。”

冬日的海南，艳阳高照，暖风习习。这里全国唯一的热带岛屿气候，每年都吸引着数十万人来这里享受暖冬。这里方便快捷的医疗保障网络解除了人们的后顾之忧，未来一定会有越来越多的人选择海南。

作者单位：海南省社会保险事业局

海南省异地就医直接结算成绩单

◆2017年1月12日，海南省平台接入国家异地就医直接结算平台，1月17日，作为就医地，实现第一笔跨省直接结算。

◆截至2018年1月底，跨省异地就医上线医疗机构58家，其中三级定点医疗机构22家，二级34家，一级及以下2家。

◆作为就医地，直接结算1800人次，医保基金支付2627万元，人均1.46万元。

◆作为参保地，直接结算4329人次，医保基金支付7833万元，人均1.81万元。

调度会是重要的工作制度。图为2016年11月11日，31个省份和新疆生产建设兵团的社保经办机构和信息化综合管理机构代表参加跨省异地就医工作调度会。