从“变”到“便”——广东跨省异地就医直接结算变迁

■文／本刊记者 刘洪清

江西省赣州市寻乌县的医保患者陈清荷在珠江医院准备手术治疗，他认为异地就医直接结算非常便利。

“变”中求“便”

2018年1月10日，在南方医科大学珠江医院门诊大厅“一站式服务中心”台前，“导诊咨询”“预约取号”“医保选点”“医保咨询”等标识引导着患者各寻所需。大厅显示屏正滚动播放着“跨省异地就医结算须知”，“天空飘过社保云，异地就医变轻松”的宣传海报提示着患者：一场历时两年的跨省异地就医攻坚之战结出了“直接结算”之果。

32岁的陈清荷来自江西省赣州市寻乌县，是“三进院”的异地就医“老患者”，1月7日他因患“右肾结核”再次入住珠江医院治疗。“2016年和2017年曾经两次住院，共花了两万多医疗费，都是先垫付，回老家报账还排了很长的队，过了很久报销的钱才打到银行卡上。” 提及过去的异地就医报销经历，陈清荷颇感无奈。谈及异地就医新政，他兴奋起来：“这次住院先备案，选定点，出院就可以直接结算，不用再回去报销，真是方便多了。”

珠江医院副院长冯常森告诉记者：“我们是广东省内首批跨省异地联网结算试点医院，在广东省社保局和广州市医保局的统筹协调下，医院成立了由医务、医保、信息、财务等关键部门组成的异地就医服务专项办公室，集中人力、物力全力推进。”截至目前，珠江医院已顺利为来自全国18个省近400名参保患者办理了直接结算服务，极大地方便了参保人的住院费用直接结算。

广东省社保局医疗工伤保险业务部主任钟良英对异地就医直接结算改革攻坚“大会战”的历程记忆犹新。

2010年，广东省各市实现了医保市级统筹，2012年实现职工医保和城乡居民医保制度整合，各市参保人在市域内县、区间的就医实现了直接结算，有效解决了市域内异地就医问题；2013年开始探索“点对点”异地就医结算模式；2015年广东建立全省异地就医结算平台，实现省内异地就医直接结算；2017年按人社部统一部署，组织全省各统筹区经省平台与国家平台对接，积极推进医保全国联网和跨省异地就医直接结算。

“资金流和信息流的统一，是异地就医直接结算决胜的关键。”钟良英强调，异地就医涉及内外沟通协调，业务环节、程序复杂，作为“一把手工程”的广东省异地就医结算平台的总体设计是按服务、管理、决策三个层级规划部署建设的，服务与管理实现了“三统一”：信息流和资金流的统一管理、接口规范和数据标准的统一管理、全省医保经办服务的统一管理。

2017年7月24日，全省21个统筹区全部接入国家平台，提前完成国家“百日攻坚战”任务。与此同时，广东省人社厅积极与省财政厅研究财政专户结算办法和建立预付金管理制度，保证跨省异地就医结算业务的顺利开展。

异地就医资金流和信息流的统一，带来哪些翻天覆地的变化呢？广东省社保局党委书记刘碧茹梳理了三大变化。

首先，解决参保人垫支跑腿难题是最为显著的变化。不断改进办事流程，简化备案手续，取消各地市作为就医地所有的审批盖章手续，为参保人提供便利的就医指引服务。省平台结算率快速提升，不仅解决了参保人的垫支跑腿问题，还有效防范了医保基金管理风险，降低了经办服务成本，缩小了管理盲区。

其次，逐步建立了联审互查共管机制。刘碧茹说，异地就医点多线长面广，参保人在就医、结算过程中遇到的问题需要国家、省、市三级平台，参保地及就医地多部门、多环节协调解决。为此，广东省社保局牵头建立多部门联审互查机制，明确就医地责任，将就医地医疗机构的医疗服务质量监管纳入就医地医保协议管理。同时，在广东省平台镶嵌医保智能审核系统，开展直接结算数据智能审核服务，引导异地就医医疗服务质量和基金管理效能的提升。

最后，实现了大数据大管理格局。刘碧茹表示，通过异地就医结算平台，可以实时掌握全省异地就医参保人的流向，实时掌握承担异地就医任务重的医疗机构的分布和服务数据，实时掌握病种分布、基金结算、人员类别、报销比例等情况，实时掌握省内与跨省同类数据的对比分析，做到心中有数。异地就医大数据为广东省医保费用管控、支付方式、病种分析等提供数据支持，为领导决策提供数据服务。

“便”中求“新”

“医道百年，风雨传承”，广州医科大学附属第一医院是一家百年老院，在跨省异地就医直接结算的“民生工程”上，迸发出新的改革生机。

来自湖南省麻阳苗族自治县54岁的莫开平因患“间质性肺炎”，经过紧急抢救后刚刚脱离死神威胁，躺在广医附一医院的病床上。莫开平的家属告诉记者，因紧急转院，异地就医备案手续来不及办理，社保卡也没有带。医院了解情况之后，积极与就医地、参保地社保机构沟通协商，正在办理跨省异地就医备案手续。

莫开平这次住院已经花费了7万多元，因为病情复杂，后续治疗、复查、调整用药还要半年时间。“异地就医直接结算对于莫开平这样与死神赛跑的患者来说，是宝贵的‘救命安心丸’。”作为一名“老医保”，广医附一医院医保办主任谭卉妍特别理解“直接结算”对于患者生命健康的分量。

广医附一医院副院长黄锦坤仍清晰记得2017年3月的首例跨省异地就医联网结算病例。一名来自湖南的74岁女性患者，因为糖尿病高渗性昏迷、代谢性酸中毒伴肺部感染入院，病情严重，入院时也没有办理异地就医备案手续，院方主动协调患者家属、参保地社保机构、就医地医保局，之后湖南省社保经办机构带上患者的社保卡与广州医保局工作人员来到医院，现场解决问题。该患者顺利办理了跨省异地就医直接结算，出院时实时结算医疗总费用9.26万元，医保记账8.59万元，大大减少了患者的经济垫支和来回奔波报销的繁杂手续，受到患者及家属的赞扬。

黄锦坤报出了这样一组数据，截至2017年12月，广医附一医院共为23个省份近400名患者办理了跨省异地就医直接结算手续。同时，2017年广东省内异地医保结算出院患者近2万人次，占全院出院总人次的30%。异地就医直接结算工作俨然成为医院医疗质量、服务管理的重头戏。

社保卡是参保人异地就医身份识别和直接结算的凭证。在推进跨省异地就医的过程中，广州市已在省外安置的参保人员因路途遥远、年事已高等原因不能回广州办理申领二代社保卡手续，这成为全面推进跨省异地直接结算工作的难题。广州市医保局副局长郝英华告诉记者，为此，医保局于2017年9月联合相关部门共派出8个小组，赴广州市异地安置参保人较多的全国12个省、20个地市，将异地信息系统联调成功，又主动将社保卡送至当地的广州市异地安置参保人，解决异地就医直接结算的“最后一公里”问题。

广州市医保局异地保障处处长姚富庆每天大量的工作时间都在埋头“看手机”，“我现在是手机不离手，全国大量的异地就医备案、选点、结算的疑难杂症通过微信群、QQ群上传下达，需要沟通协调医院、医保、信息技术、患者等各方即时解决问题，保障异地就医直接结算的畅通。”

截至2017年底，广州市交出了这样一份成绩单：作为就医地，为跨省异地就医参保人提供联网结算服务 8189人次，医疗费用总额约2.31亿元，其中记账费用约1.61亿元；作为参保地，已有119人次的广州参保人享受了跨省异地就医联网结算服务,医疗费用总额约259.85万元，其中记账费用约156.7万元。就广东全省而言，截至2017年底，跨省异地就医上线医疗机构664家，结算1.5万人次，结算医疗费用3.5亿元。

“变”则“通”，“通”则“便”。从异地就医流程的变革，到资金流和信息流的统一；从“三目”（药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准）和“四库”（政策库、医师库、医院库、专家库）的管理服务，到经办标准化和数据标准化建设；从抓异地就医的“道路建设”，到抓“内涵建设”——智能审核；以及如何探索异地就医基本医疗、大病保险与医疗救助资金的“一站式”结算，乃至异地就医新政如何更“接地气”走进千家万户，广东省思“变”求“便”创新的改革实践，正继续引领着跨省异地就医直接结算未来向纵深推进。D