胃原发性绒毛膜癌一例报告并文献复习

王东海 曹斌校 王晓亮 康旭 林寒冰 汪亚航

胃原发性绒毛膜癌极其罕见，恶性程度高，预后差，临床表现无特异性，早期诊断困难，病理组织学检查可确诊，多采用手术联合化疗的综合治疗模式。本文结合1例胃原发性绒毛膜癌患者的病例资料及相关文献复习，探讨其临床特点﹑诊断﹑鉴别诊断﹑治疗策略及分析其临床﹑病理学及免疫组化特点。

1 临床资料

1.1 一般资料 患者，男，80岁，因黑便伴头晕1周入院。无胃癌家族史。入院查体：左锁骨上浅表淋巴结未及肿大，上腹部深压不适，全腹无压痛﹑反跳痛和腹肌紧张，未及包块，肝脾肋下未触及，肛门指检未及肿块结节，指套无染血。入院后胃镜示胃窦小弯近胃角见一不规则溃疡，质脆，触之易出血。活检提示胃角低分化腺癌，HP（-）。血红蛋白56g/L，大便隐血试验（+++），肝肾功能﹑电解质﹑血糖均正常。肿瘤系列CEA﹑AFP﹑CA199均正常，头颅MRI﹑胸腹部CT检查未见远处转移征象，术前输注红细胞悬液6.0U改善贫血，复查血红蛋白100g/L，2015年12月31日行胃癌根治术+毕I式吻合术。

1.2 病理资料 （1）巨检：胃大部切除标本，剖面见胃角及后壁一局限浸润型肿块，5cm×2cm×1.8cm圆形肿块，切面灰白色，侵及浆膜外，局部黏膜见浅表溃疡。（2）组织学：病灶组织呈弥漫性出血﹑坏死，癌细胞弥漫呈片或巢状分布，大部分肿瘤细胞由异型明显的细胞滋养细胞及合体细胞滋养混合构成。细胞滋养层细胞体积小，细胞界限清楚，胞质淡染，核圆形，位于中央，可见大核仁，呈多边形；合体滋养层细胞体积大，细胞界限不清，胞浆丰富嗜酸，多核，核深染畸形，形状不规则（见图1）。部分肿瘤细胞为低分化腺癌细胞，大小不一，呈圆形或卵圆形，细胞浆少，核大，异形深染，核浆比例大，瘤细胞排列成巢状或片状，无明显腺腔形成（图2）。（3）本院免疫组化CEA（+），CerbB-2（++），P53（+++），Ki-67（+++）90%，CK-H（++），CDX-2（+），CK7（++），CK20（-）﹑ P 63（+）﹑CAM5.2（+++），Glypican-3（+），宁波市临床病理诊断中心免疫组化：HCG-β（+）（图 3）﹑Melanoma（HMB45）（-）﹑SALL4（+）﹑Inhibina（+）。（4）本院病理诊断 ：胃角及后壁浸润溃疡型混合性癌（绒毛膜癌为主70%，鳞癌5%及低分化腺癌25%）侵及浆膜外脂肪组织，神经侵犯（+），脉管侵犯（+）。幽门下5/12颗﹑大弯侧0/2颗﹑幽门上1/1颗﹑胃左动脉旁4/13颗及小弯侧1/1颗淋巴结转移性癌。上下切缘未见癌组织残留。宁波市临床病理诊断中心会诊意见：胃混合性癌（绒毛膜癌为主70%，低分化腺癌30%）浸润至浆膜外脂肪组织，神经侵犯（+），脉管侵犯（+）。

图1 细胞滋养层细胞病理图

图2 低分化腺癌细胞病理图

图3 HCG免疫组化图

2 讨论

绒癌是一种分泌人绒毛膜促性腺激素（HCG-β）的高度恶性滋养细胞肿瘤。绝大多数绒癌与妊娠有关，位于子宫不同部位；但少数绒毛膜癌与妊娠无关，称为原发性绒毛膜癌，大多起源于性腺如卵巢和睾丸，发生于胃者罕见。胃原发性绒毛膜癌（PGC）在1905年由Davidsohn首次报道，到目前为止，日本报道较多，欧美国家及中国国内报道少。日本的Takahashi K研究显示［1］，PGC好发于老年男性，发病平均年龄男性为62.4岁，女性为54.8岁，男女比例为2.3∶1。肿瘤发生部位以胃窦部最多见，胃体其次，贲门最少［2-3］。本例即为80岁老年男性患者，肿瘤位置位于胃窦部。

2.1 临床特点 临床上多表现为上消化道出血﹑上腹部疼痛﹑上腹部肿块，与胃癌临床表现类似，无特异性，所以临床诊断较困难。男性原发性绒癌患者可能出现以下特异体征：睾丸萎缩﹑性欲减退﹑男性乳腺女性化。病程发展迅速，容易血行转移至肝脏﹑肺﹑骨﹑脑等部位［4］，就诊时多已有远处转移，引起全身多器官功能衰竭死亡。本例患者表现为上消化道出血，入院时血红蛋白为56g/L，无特异性体征，就诊时相关影像学检查排除恶性肿瘤远处转移。

2.2 发病机制 胃原发性绒毛膜癌的发病机制存在多种学说，但目前多数学者认为PGC起源于胃腺癌细胞的去分化可能性最大［5］，依据如下：首先，大多数绒毛膜癌中合并腺癌，在共存的腺癌和绒毛膜癌中，显微镜下，可以观察到从腺癌向绒毛膜癌转化的细胞形态学转变模式。其次，PGC的发病年龄﹑性别比例﹑地域分布等流行病学特点均与胃腺癌一致。本例患者的术后病理亦证实胃原发性绒毛膜癌与胃腺癌共存情况。

2.3 诊断与鉴别诊断 因PGC发病率较低，仅占所有胃恶性肿瘤的0.08%，而且只有8%的患者可由术前病理确诊，故术前确诊困难，基本上均靠术后病理诊断或尸检确诊［6］。术前诊断的困难主要来源于以下几方面原因：（1）患者临床表现无特异性。（2）胃镜检查PGC与胃癌表现类似。（3）胃绒毛膜癌常与胃癌多种成份共存，在肿瘤的边缘以腺癌为主，在中心以绒毛膜癌为主，因此胃镜取材活检时难以取到足够的肿瘤组织。（4）绒毛膜癌的特异性肿瘤标志物为HCG-β，但临床工作中胃癌患者通常检测CEA﹑CA125等指标，易发生漏诊。所以术前胃镜检查发现胃恶性溃疡存在出血或坏死时，需多处﹑大量取组织活检以提高术前诊断率。术后结合病理特点及免疫组化结果诊断胃绒毛膜癌不难，但诊断PGC必须非常谨慎，应满足以下条件：首先，除胃有肿瘤外，需排除其它部位隐匿的原发灶；其次，肿瘤的形态学类似于其它部位的绒癌，免疫组化肿瘤细胞表达HCG；最后，术前血清和尿中HCG增高，但在胃切除和化疗后HCG下降至正常水平。本例患者术前胃镜病理仅提示胃低分化腺癌，而术后病理报告为胃绒毛膜癌，术后病理考虑为胃绒毛膜癌后即行各种影像学检查，如睾丸MRI检查未发现原发生殖器肿瘤﹑头颅MRI﹑胸部CT等排除其它部位的肿瘤。同时建议至宁波市临床病理诊断中心进一步检查诊断，行免疫组化检查HCG-β（+）；动态检测血HCG-β变化，由90.01mIU/ml（术后7d）逐步下降为31.95mIU/ml（术后1个月），结合影像学检查结果﹑术后病理特征﹑免疫组化结果及血清学检查，最终确诊为胃原发性绒毛膜癌。

2.4 治疗与预后 胃原发性绒毛膜癌同时具有胃癌和绒毛膜癌的生物学特点，治疗复杂，无标准治疗方案，目前多采用手术联合化疗的综合性治疗模式。对于早期患者，采用根治性胃切除联合术后化疗；对于局部晚期患者，可先行全身化疗，尽可能杀灭易转移或已血行转移的绒毛膜癌成分，再行根治性胃切除联合术后化疗，可能延长患者生存期；对于晚期肿瘤患者，予以全身化疗为主。针对此类患者的化疗药物较多，据报道，常有以下药物：更生霉素﹑氟尿嘧啶及其衍生物﹑氨甲喋呤﹑紫杉类﹑铂类等［7-8］，具体药物选择需根据患者的脏器功能状况﹑治疗需要﹑化疗药物耐受情况来决定。本例为高龄患者，心肺肝肾等重要脏器功能尚可，但是考虑存在化疗药物耐受情况不佳可能，所以术后4周开始单药口服替吉奥（氟尿嘧啶及其衍生物）化疗6个疗程（每个疗程：服用2周，停用1周）。

胃原发性绒毛膜癌进展迅速，化疗效果不佳，预后极差。主要存在以下几方面原因：首先，胃原发性绒毛膜癌罕见，对此认识不足，难以早期诊断，影响治疗效果；其次，胃原发性绒毛膜癌早期即可通过血行转移至肝﹑肺﹑脑等脏器；最后，发生于胚胎的绒毛膜癌对化疗敏感，通过大剂量化疗可得到根治，但非妊娠性绒癌除绒癌外还含有腺癌﹑鳞癌等成份，治疗过程中即使绒癌成分得到控制，但其他恶性成分继续发展，影响预后和生存。虽然Noguchi等［3］采用5-Fu和CDDP方案治疗1例胃原发性绒癌，结果存活了54个月，但大多数患者均在确诊后12个月内死亡。HCG是绒毛膜癌的特异性肿瘤标志物，与患者体内绒毛膜癌的负荷成正相关，同时血清HCG数值可随治疗及疗效而呈曲线变化，对其诊断及预后均有指导意义，所以定期监测HCG有助于评估疗效﹑预后及是否存在转移情况［9］。本例患者确诊PGC后即行血HCG-β检测为90.01mIU/ml：此后定期行HCG-β水平的检测（术后1个月：31.95mIU/ml；术后2个月：18.26mIU/ml），呈逐步下降及稳定趋势，同时结合影像学检查（头颅MRI，胸腹部CT），提示目前无复发及转移征象，仍需密切随访。

［1］ Takahashi K,Tsukamoto S,Saito K,et al．Complete response to multidisciplinary therapy in a patient with primary gastric choriocarcinoma．World J Gast,2013,19(31):5187-5194．

［2］ Jindrak K, Bochetto JF, Alpert LI． Primary gastric choriocarcinoma:case report with review of world literature．Hum Pathol, 1976,7:595-604

［3］ Noguchi T,Takeno S,Sato T,et al ．A patient with primary gastric choriocarcinoma who received a correct preoperative diagnosis and achieved prolonged survival．Gastric Cancer,2002,5(2):112-117．

［4］ JIANG Lun,WU Jingtao,PENG Xin．Primary choriocarcinoma of the colon:a case report and review of the literature．World J Surg Oncol,2013,28(11):1-5．

［5］ Waseda Y,Komai Y,Yano A,et al．Pathological complete response and two-year disease-free survival in a primary gastric choriocarcinoma patient with advanced liver metastases treated with germ cell tumor-based chemotherapy: a case report．Jpn J Clin Oncol,2012,42(12):1197-1201．

［6］ Kobayashi A, Hasebe T, Endo Y, et al． Primary gastric choriocarcinoma: two case reports and a pooled analysis of 53 cases．Gastric Cancer, 2005,8(3): 178-185．

［7］ 王李杰,白莉,井方方,等．胃原发性绒毛膜癌的临床特点与治疗．中国肿瘤临床,2014,41(3):189-193．

［8］ 黄文斌,陈洁宇,石群立,等．胃原发性绒毛膜癌1例．诊断病理学志,2006,13(4):307-308．

［9］ 向阳．宋鸿钊滋养细胞肿瘤学．第三版．北京:人民卫生出版社,2011:259-260．