术前结合多媒体宣教对GERD患者的心理干预及临床意义

张红芳 吴璐宁★ 王知非 刘军伟

胃食道反流病（GERD）指胃﹑十二指肠内容物反流至食管，引起反酸﹑烧心等症状，也可伴有胸痛﹑反流性咳嗽及反流性咽喉炎等食管外的表现。该疾病的很多患者就诊于各个学科，王步峰［1］曾报道过2例以肺炎﹑咽喉炎为首发临床表现来就诊。由于临床医生对这一疾病的诊治缺乏经验，导致临床上很多患者未得到正确的诊治，对这一疾病的患者宣教也相对较少。因此，很多患者即使在术前对此病的外科治疗仍缺乏足够的了解，术后常对很多常规的情况不理解，容易产生焦虑而影响了患者体验。

1 临床资料

1.1 一般资料 通过对本中心从2016年3月至12月完成的25例GERD患者进行回顾性分析。其中男11例，女14例；年龄45～79岁，平均（62.2±8.9）岁。分为干预组（n=15）和对照组（n=10），所有患者按照《2014年中国胃食管反流病专家共识意见》［2］的诊断标准诊断为GERD，均成功实施腹腔镜Nissen胃底折叠术。

1.2 方法 两组均进行常规治疗，干预组在常规治疗的基础上采用美国佛罗里达医院GERD外科专家Eubanks专门录制的患者教育视频进行术前宣教。教育内容包括发病原因﹑所需检查﹑诊断﹑手术方法﹑术后注意事项等，同时结合获得授权同意使用的美国内镜外科协会的GERD患者术前宣教的图示，制作成宣教彩页。具体如下：（1）手术方法：GERD的外科手术治疗，有多种手术方式，主要有完全胃底折叠术和部分胃底折叠术。完全胃底折叠术也叫Nissen胃底折叠术，部分胃底折叠术有胃底前臂折叠术（Dor术）和胃底后壁折叠术（Toupet术）。目前最常用的是腹腔镜Nissen胃底折叠术。该术式通过在食管远端2cm建立折叠瓣进行加压，增强LES的张力，修复膈肌和食管远端之间的解剖结构，从而达到抗反流作用。（2）术后注意事项：①术后住院时间：多数患者术后第1天即出院回家。如果患者在术后有明显的疼痛﹑腹胀等情况，可适当延长住院时间。②术后饮食：术后第1天可进无渣流质，流质的时间一般需要2周。2周后，如果患者无不适，则可进软食2周。4周后，患者可以恢复普食。大约需要3～6个月，患者才会缓慢恢复至以前的食量。因此，应对患者进行定期随访，使患者有足够的信心和耐心来度过缓慢的恢复过程。③术后并发症：有出血﹑感染﹑腹腔内在脏器（如胃﹑食管﹑脾脏﹑肝脏）的损伤﹑气胸﹑折叠瓣的失败（移位﹑复发疝﹑线结松开﹑折叠过紧），导致术后仍会出现反流﹑呕吐﹑吞咽困难等。出现并发症的发生率极低，约4%～8%［3］。④手术可能情况：打嗝﹑呕吐﹑吞咽困难；肠蠕动的变化，如便秘﹑腹泻；饱腹感，体重下降；腹胀，排气频繁。以上这些是术后患者可能会经历的，但并不是每个人都会出现。这些困难患者的症状都只是暂时的，在3个月后会恢复正常。

1.3 观察指标 术后均应用医院内焦虑与抑郁量表（HADs）［4］通过问卷的方式对所有患者进行评分，该量表有14个项目，每个项目均分为4级评分，总分值（HADs score）划分为0～7分属无症状；8～10 分属症状可疑；11～21分属存在确定性症状。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件。计量资料以（）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 宣教干预显效分析 结果显示，对照组10例患者中4例出现焦虑抑郁症状，占40%；干预组15例患者均无出现焦虑抑郁症状，百分比为0%。见表1。

表1 对照组与干预组显效分析（n）

2.2 对照组与干预组焦虑与抑郁症状积分的比较 对照组10例患者中，4例患者的焦虑与抑郁评分分别为14分﹑10分﹑9分﹑9分，其余6例评分均＜7分，平均（6.7±3.7）分；干预组15例患者评分均＜7分，平均（3.3±1.0）分。每个患者均视频记录感受并且门诊随访，都预后良好并体验佳。两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

随着国际学术交流的广泛开展，越来越多医生去国外进修，加之国内火箭军总医院汪忠镐院士胃食道反流团队的积极普及工作，使该疾病的诊治得以在部分医院开展。同样，如何对相关的医生和患者进行宣教也尤为重要，因为只有首诊的医生对该疾病及外科治疗了解后，才能更好诊断并可以将患者正确转诊，同时也符合国家分级诊疗政策的有效实施。另外，只有患者对该疾病有足够的了解，才能更好配合医生完成正确的诊治，并顺利度过手术后的恢复阶段，减少焦虑。这一切，对提升患者体验和术后康复非常重要，尤其在国内，这样的宣教对提高医患沟通质量非常重要。除了上述优点，还可以避免更多医患纠纷。在该方面，国际上做的很先进，也是国外医疗的优势所在。

GERD是一种多因素引起的常见身心疾病，其中心理因素是主要致病因素之一。有研究显示［5］，GERD患者存在较多的疑病，如癔症样表现及焦虑抑郁症状。GERD能增加患者焦虑﹑抑郁的发生率，而焦虑﹑抑郁等心理因素也通过神经﹑内分泌系统来影响胃肠的运动功能及内分泌功能，最终使胃肠激素分泌发生异常，导致LES功能障碍，加重GERD 的各种临床表现［6］。进一步研究发现［7］，心理因素对GERD患者康复及生活质量的影响较其他疾病如心力衰竭﹑糖尿病等更严重。因此，对GERD患者进行护理干预及心理干预能改善患者的焦虑﹑抑郁状态，提高生活质量及治疗效果。目前，HADs具有较好的信效度，可作为综合性医院焦虑抑郁情绪的筛查工具。

本文提供的宣传材料，结合多媒体讲解等，可以良好地帮助患者教育沟通，并作为术后指导。相比以往资料，更生动并便于理解。本资料中，对照组中4例患者HADs评分＞7分，而干预组所有患者HADs评分＜7分。因此，在术前对患者进行宣教对治疗和康复具有重要作用。由此看出患者的心理状态对其本身的愈后具有一定的关系。因此，作为专科护士，应充分意识到焦虑﹑抑郁等心理因素对患者疾病的影响，辅以心理指导﹑术前宣教配合医生的治疗，使患者对自己的疾病有更深入的了解，增加患者对医护人员的信任，积极配合治疗，减少患者心理上的负担，有助于患者术后恢复。

作者之一在克利夫兰和佛罗里达医院分别进修GERD外科，深感医生与患者交流之深入细致，患者体验在医疗护理中得到极大重视。特邀请佛罗里达医院Eubanks教授录制了其经常应用的患者宣教，翻译并请丁香园制作多媒体患者宣教，收到了良好的临床效果。在美国跟导师门诊学习后回国开展，至今完成25余例，除了通过完善的术前检查找到适应症患者，严格按照国外学习的手术标准操作，取得了较好的临床效果。从对疾病的不了解到能了解该疾病的发病原理及诊治，能像国际先进国家临床医疗一样，做出最满意的患者宣教和沟通。而随着该疾病诊治推广普及，更多的医院都需要类似的材料，鉴于此，作者将资料进行整合，为有需要的同行提供参考。

同样，向患者解释手术的风险也同样重要。目前，有的中心提倡GERD外科手术采用日间手术，本中心患者目前通常是术后2～3d出院，使得针对患者术后的各种指导显得尤为重要。为了减少并发症及后遗症的发生，可以建议患者尽早的下床活动﹑积极走路﹑适当骑自行车等，这样可以使患者更早地恢复体能，减轻痛苦，但不能过度的活动，尽量避免腹部用力。这些宣教可以帮助患者理解术后所有可能经历的不适反应，避免焦虑，更好地平稳度过康复过程。

［1］ 王步峰．胃食管反流病误诊为肺炎、咽喉炎2例临床分析．中国社区医师,2014,30(8):39-39．

［2］ 陈旻湖,侯晓华,肖英莲,等．2014年中国胃食管反流病专家共识意见．胃肠病学,2015,(3):155-168．

［3］ Se Ryung Yamamoto, Masato Hoshino, Kalyana C． Nandipati, et al． Long-term outcomes of reintervention for failed fundoplication:redo fundoplication versus Roux-en-Y reconstruction． Surgical Endoscopy, 2014,28(1):42-8．

［4］ 郑磊磊,王也玲,李惠春．医院焦虑抑郁量表在综合性医院中的应用．上海精神医学,2003, 15(05):264-266．

［5］ 高彦,陈绳武,蓝宇．GERD患者的心理因素及综合治疗．世界华人消化杂志,2007,15(19):2148-2150．

［6］ 张仕菊,田字彬．胃食管反流病患者心理因素与疾病症状的相关性分析．泰山医学院学报,2016,37(9):983-986．

［7］ Fabio Pace,Paola Molteni,Ingela Wiklund．Outcome research in gastroenterology:the case of gastroesophageal reflux disease(GERD)．Drug Development Research,2006,67(3):251-259．