单纯前路复位内固定治疗无脊髓损伤合并关节突交锁的颈椎骨折脱位

徐天波 刘德国 范亮全 顾江军 郑隆宝

颈椎是脊柱关节中活动性最大的关节，由于其强度﹑体积均较胸椎﹑腰椎椎体小，周围又缺乏肌肉等强力保护结构，因此由外伤导致的颈椎损伤较常见，约占创伤患者中3%［1-2］。临床上常有无或仅合并轻微脊髓损伤的颈椎骨折脱位患者，对于无脊髓损伤伴关节突交锁的颈椎骨折脱位的治疗方式﹑是否手术或采取手术的手术方式等一系列问题，目前仍然是大家争论的焦点［3］。作者对2013年6月至2016年12月期间于本院骨三科就诊的无脊髓损伤合并关节突交锁的颈椎骨折脱位的24例患者，治疗方式采取I期单纯前路减压﹑撑开或撬拔复位技术，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 24例无严重脊髓损伤合并关节突交锁的下颈椎骨折脱位患者中男17例，女7例；年龄32～59岁，平均（43.1±5.3）岁。24例新鲜骨折患者，从受伤至本院就诊平均时间为（17.4±4.3）h；2例陈旧性损伤患者，从受伤至本院就诊的时间分别为14﹑16d。受伤原因：重物砸伤5例，摔倒跌伤9例，高处坠落伤5例，交通事故伤5例。24例患者均为屈曲型损伤。临床表现：24例患者均表现为颈部活动受限及颈椎触痛﹑疼痛，其中5例患者有后枕部放射痛及颈肩部不适感，8例患者有单侧神经根性疼痛，1例患者有肢体皮肤感觉过敏。24例患者于手术前进行X线片﹑三维CT和MRI等常规检查，采用Allen-Ferguson分型标准［3］进行脱位严重程度的评估，其中Ⅲ度5例，Ⅱ度19例；依据Cooper分型［4］，骨折形态学分型均为I型；骨折脱位节段分别为C6～7患者4例，C5～6患者16例，C4～5患者2例，C3～4患者 2例。MRI未显示脊髓内高信号，均表现为单间隙的椎间盘突出或损伤。

1.2 手术方法 予以患者清醒状态下经鼻插管，头部在插管过程中轻度后伸，接着通过神经电生理检测监测脊髓神经在复位过程中的电生理变化。选择颈椎前方手术入路，术前行颈部颈围制动﹑固定，未行枕颌带及颅骨牵引。于颈前右侧，沿胸锁乳突肌内缘﹑沿血管鞘与内脏鞘之间进入达椎体前。安放Caspar颈椎牵开器于脱位椎体相邻上下椎体正中，适当调节张力，使椎体间隙略张开，切除椎间盘显露硬膜，探查上下椎体后部椎管内是否有游离的髓核碎片。撬拨复位采用骨拨（可视放置便利情况切除部分脱位下位椎体的后上缘），采用杠杆原理进行脱位部位的复位。单侧下关节脱位多可经此种方法进行成功复位，而双侧小关节脱位撬拨技术难以成功复位的患者则在脱位的上下椎体间利用颈椎牵开器纵向撑开，撑开时应注意保持颈椎处于稍屈曲位，从而减少牵拉脊髓，当上下关节突处于“尖对尖”位置，后方交锁关节突已分离时，通过椎体钉在上位椎体给予适中力量下压便可获得良好复位（见图1）。所有患者均予以单间隙减压，脱位椎体完成复位后，再次彻底清除后纵韧带和椎间盘组织，并探查椎管，随后固定采用椎间融合器及锁钛板，从而使减压节段获得即刻稳定，最后完成复位后，在C型臂X线机荧屏检测下予以确认。

1.3 术后处理 术后常规使用脱水剂﹑抗生素以及营养神经﹑改善微循环等药物3～5d。术后24h即可在颈托支具下离床活动，无须其他外固定，予以颈托保护6～8周。分别在术后当天﹑术后6周及3个月行X线正﹑侧位片和CT检查，了解植骨融合情况。

1.4 观察指标 记录24例患者手术疗效﹑手术时间与术中出血量，术后进行随访及并发症发生情况，临床效果的评定采用Odom标准［5］，分为三个等级，分别为可﹑良﹑优，得优者，即原症状基本消失，正常工作，并计算优率。

2 结果

2.1 手术疗效﹑手术时间与术中出血量 24例患者手术完成时间59～93min，平均（83.2±5.9）min；出血量73～209ml，平均（94.7±6.3）ml，无输血患者。临床疗效评定中：2例患者获得良，22例患者获得优，优质率91.67%。

2.2 术后随访及并发症情况 所有患者均获得随访，随访5～21个月，平均（11.2±4.3）个月。24例患者均无脊髓休克﹑脊髓受压或其他神经症状；术后出现一过性吞咽困难患者2例﹑声音嘶哑患者1例，治疗后恢复正常。

2.3 典型病例 见图1。

图1 患者，女，53岁，高处坠落伤，诊断为C6～7骨折脱位，采用单纯前路减压，撑开术复位。图a-c：术前颈椎CT、三维重建和MRI显示：Allen-FergusonⅢ度C6～7骨折脱位；图d-e：术后X线及CT显示：C6～7骨折脱位复位良好，内固定及椎间融合器位置良好。

3 讨论

临床上颈椎损伤致椎体骨折或脱位伴关节突交锁常见于直接的重物打击﹑从高处跌下头颈部撞击地面﹑乘坐车辆时由于骤然刹车导致头颈部猛烈屈曲等颈枕部暴力，常合并颈髓损伤，可导致不完全或完全性截瘫。

3.1 无脊髓损伤的颈椎骨折脱位的损伤机制 颈椎损伤致椎体骨折脱位伴关节突交锁常合并颈髓损伤，可导致不完全或完全性截瘫。其不合并脊髓损伤的机制可归纳为：（1）关节囊韧带﹑棘间韧带﹑后纵韧带等后方韧带损伤较轻，这在某种程度上可对椎体过度前脱位发挥一定的限制作用，从而防止脊髓出现损伤。（2）合并分离移位颈椎骨折脱位常伴有椎管扩大，扩大的椎管在一定程度上为脊髓留出了一定的保护空间。（3）颈椎在脱位后表现屈曲状，纵向长度缩短，颈髓也呈“手风琴样” 迂曲改变，从而使避开骨性结构的改变压迫到脊髓成为可能。（4）颈椎管矢状径先天宽大的患者，骨折脱位后剩余的颈椎管仍较大，足以容纳脊髓。尽管此类骨折脱位无脊髓的损伤，但由于颈椎稳定性已经丧失，因此始终存在继发性损害的潜在倾向。

3.2 无脊髓损伤的颈椎骨折脱位的治疗原则 （1）彻底的将压迫脊髓物去除，恢复椎管有效容量和脊髓正常形态。（2）对病变节段颈椎椎间高度及正常生理曲度进行重建，恢复正常椎体排列。（3）有效的植骨并建立牢固骨性融合。（4）尽可能的保留颈椎运动功能单位。有研究表明［6］，屈曲轴向暴力和屈曲暴力使颈椎受到的损伤基本类似，均存在不同程度的椎间盘损伤。手术减压复位固定可获得颈椎的即刻稳定性，能够对再次神经损伤进行规避，有效避免颈椎不稳﹑慢性颈痛等症状。研究显示［7］，对于保守治疗的Ⅱ～Ⅳ度颈椎屈曲牵伸损伤，获得小关节解剖复位的患者仅22%，且容易出现复位后再脱位﹑颈痛及慢性颈椎不稳等症状。因此伴关节突交锁的颈椎骨折脱位患者最佳治疗方案为手术治疗，而Ⅱ度以上是否成功闭合复位的颈椎骨折脱位患者，也应该采取手术治疗。

后路手术的主要优点：复位和固定关节突交锁生物力学稳定，作用良好；缺点：无法处理前方置压物，无法对椎管减压，引起颈部脊髓的进一步损伤，增加了感染率和疼痛感。前后路联合手术主要路径为前柱植骨固定﹑前后路减压﹑直视下后路解除交锁恢复颈椎序列，最后复位及固定脊柱，但存在手术时间长﹑手术操作复杂﹑体位翻动﹑手术难度大﹑风险高﹑康复难的缺点。本资料选择单纯前路手术治疗无脊髓损伤合并关节突交锁的颈椎骨折脱位，取得良好的手术效果及术后恢复。24例患者手术完成时间59～93min，平均（83.2±5.9）min ；出血量 73～209ml，平均（94.7±6.3）ml，无输血患者。临床疗效评定中：2例患者获得良，22例患者获得优，优率91.67%。24例患者均无脊髓休克﹑脊髓受压或其他神经症状。本资料中选择单纯前路手术治疗无脊髓损伤合并关节突交锁的颈椎骨折脱位，手术创伤小﹑临床效果好。

综上所述，I期前路减压﹑撑开或撬拨技术治疗无脊髓损伤合并关节突交锁的颈椎骨折脱位患者可达到解除关节突交锁并I期复位效果，手术创伤小，不会造成医源性脊髓损伤。

［1］ 梅伟,高晓群．前路复位椎间植骨融合内固定术治疗单节段下颈椎骨折脱位合并关节突交锁．中医正骨,2016,11(3):112-115．

［2］ 朱延明,岳二松,孔权威．前路手术治疗无脊髓损伤的Allen-FergusonⅡ度及Ⅲ度下颈椎损伤．中国修复重建外科杂志,2016, 6(11):1124-1126．

［3］ Crawford NR,Duggal N,Chamberlain RH,et al．Unilateral cervical facet dislocation: injury mechanism and biomechanical consequences．Spine,2012,27(17): 1858-1864．

［4］ Konstantinidis A,Plurad D,Barmparas G,et al．The presence of Nonthoracic distracting injuries does not affect the initial clinical examination of the cervical spine in evaluable blunt trauma patients:a prospective observational study．Trauma,2011,71(3):528-532．

［5］ 高利峰,候秀伟,刘亚浦,等．颈前路减压零切迹椎间植骨融合固定系统治疗脊髓型颈椎病疗效观察．河南外科学杂志,2017,10(3):1121-1125．

［6］ Shaughnessy J,Grenier JM,Stem PJ．A delayed diagnosis of bilateral facet dislocation of the cervical spine:a case report．Can Chiropr Assoc,2014,6(13):354-356．

［7］ Liu P,Yang JS,Liu TJ,et al．Complete fracture-dislocation of the lower cervical spine without permanent neurological sequel:the typical imaging changes． Spine Journal,2016,11(4):257-259．