小针刀治疗脑梗死后I期肩手综合征的疗效观察

朱志文 高真真 刘雪云 项守昌 张海峰★

肩手综合征（SHS）又称反射性交感神经营养不良（RSD），是临床脑梗死后常见并发症。I期（早期）发病时间数周至6个月，表现为肩部疼痛，可为自发痛或活动时疼痛﹑运动受限﹑手肿胀，以手背最为显著。发病机制主要有异常细胞因子学说［1］﹑外周神经损伤学说［2］等。本病也可致正中神经损害，正中神经感觉传导速度的改变出现在神经病变的早期。所以，感觉传导速度的测定在临床I期SHS具有重要诊断意义。目前该病的治疗主要有药物﹑物理疗法﹑关节松动术﹑手法牵伸及中医药疗法。针刀以其见效快﹑复发率低的特点，在临床中已有应用，故采用针刀治疗脑梗死后I期SHS，观察治疗效果，为临床治疗提供参考。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2016年1月至2017年7月在浙江省中医院和浙江中医药大学附属第三医院康复科收治的脑梗死后I期SHS患者，按纳入标准和排除标准收治60例，采用随机数字表法，将60例患者随机分为针刀组及对照组，每组各30例。两组患者在年龄﹑病程上无显著性差异（P＞0.05）。见表1。诊断标准：（1）符合1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的脑梗死诊断要点且病灶位经头颅CT或MRI证实为脑梗死。（2）符合《脑卒中的康复评定与治疗》［3］中SHS的诊断标准，且均为I期。（3）年龄55～85岁。（4）本次发病时间6个月内。排除标准：（1）不符合上述诊断标准。（2）不能坚持影响试验进行者。（3）严重认知功能障碍不能参与试验者。（4）患者严重肩关节脱位或肩部疾患。（5）体质极度虚弱或严重糖尿病或高血压等病患。

表1 两组患者一般资料比较（）

表1 两组患者一般资料比较（）

组别统计值 n 男性（n） 女性（n） 平均年龄（岁） 平均病程（月）针刀组 30 20 10 68.57±10.37 4.03±1.81对照组 30 19 11 68.27±10.04 3.97±1.81 t值 - 0.114 0.161 P值 - 0.910 0.874

1.2 治疗方法 （1）针刀疗法：针刀： 4号汉章针刀，无菌手套，40mg曲安奈德针剂，维生素B12针，利多卡因针，10ml生理盐水，10ml无菌注射器，碘伏棉签，无菌洞巾，口罩帽子。用无菌注射器抽取2mg曲安奈德﹑4ml利多卡因﹑2ml维生素B12及生理盐水混合液共10ml。治疗肩部时患者仰卧位，肩下垫一棉垫，在肩部周围根据患者主观感觉寻找压痛点，用1%龙胆紫作标记，4～6个左右。术者于标记处皮肤消毒，铺无菌洞巾，戴无菌手套，在压痛点处注射1～2ml混合液，左手拇指按住压痛点，右手持针刀垂直于压痛点皮肤进针，直达骨面，旋转刀柄向外剥离，当有落空感时，用提插法切割粘连，深度≤2cm，共剥离3刀，然后调转刀口线90°，用提插刀法切割3刀，深度≤2cm。治疗腕管狭窄时患者取坐位，在患腕远侧腕横纹处桡侧腕屈肌腱的内侧缘，定为施术点。注射混合药液2ml，用针刀在此处约 30°进针，刀口线一律和肌腱平行，深度约0.5cm，出现空落感时转为平行缓慢进针，纵行疏通松解，剥离粘连，共剥离3刀。术中应避免进刀深度过深，术毕，拔出针刀，压迫止血3min，创可贴覆盖针眼，嘱患者3d内保持切口清洁。治疗1次/周，共治疗4周。（2）康复训练治疗：①良肢位摆放：仰卧位时患侧上肢，肩胛骨尽量向前伸﹑往上提，在肩胛骨下垫个软垫；肩关节向外展与身体成45°；肘关节﹑腕关节伸展，掌心向上；手指伸展略分开，拇指外展。健侧卧位时患侧上肢向前方伸出，肩关节屈曲90°，下面用软枕支撑，健侧上肢可以自然放置。患侧卧位时患侧上肢，肩向前伸，肩关节屈曲，前臂旋后，肘﹑腕关节伸展，手掌向上，手指伸开。②主被动活动训练：在不引起严重肩痛情况下，尽早实施。主要包括肩部﹑上肢和手的活动，训练过程中应注意循序渐进，鼓励患者用健侧手协同帮助患侧活动。1次/d，时间20min，共4周。③冰袋刺激及气压治疗：常规冰袋一个，沿手尖向肩部缓慢刺激皮肤及肌肉，10min/次，1～2次/d。气压治疗采用气压治疗仪，套于患侧上肢，治疗15min/（次·d），共4周。④关节松动术：采用被动手法使关节活动度增大，同时也可以减轻疼痛。包括摆动﹑滑动﹑挤压关节等操作。治疗15min/（次·d），共4周。

1.3 观察指标及诊疗评价方法 （1）肩部活动度测量：前屈：体位：立位或坐位：量角器：轴心位于关节侧方肩峰。固定臂平行于躯干腋中线。活动臂平行于肱骨中线。正常角度为0°～180°。后伸取立位，轴心及固定臂﹑移动臂同上，正常为0°～60°。（2）肌电图检测：使用丹麦维迪公司生产的keypoint四通道标准型肌电诱发电位仪检测患肢，室内温度控制在26℃左右，选择输出的方法持续时间为0.1～0.2ms﹑刺激频率1～2Hz﹑超强刺激。分别使用环状表面电极进行刺激和记录。部位为中指近掌指关节处﹑腕﹑肘﹑腋窝，任一远端刺激，近心端记录。（3）改良 Barthel指数：即日常生活活动指数，包括大便﹑小便﹑修饰﹑如厕﹑吃饭﹑步行﹑上下楼梯﹑洗澡﹑穿衣﹑转移十个内容。

总分100分，0～20分为极严重功能缺陷；21～45分为严重功能缺陷；46～70分为中度功能缺陷；71～95分为轻度功能缺陷；96～100分为生活自理。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0统计软件。全部数据均采用双侧统计的方法检验，计量资料以（）表示。组内治疗前后比较采用配对t检验；组间比较采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后改良Barthel指数评分比较 见表2。

表2 两组治疗前后改良Barthel指数评分比较［分，（）］

表2 两组治疗前后改良Barthel指数评分比较［分，（）］

注：与治疗前比较，*P＜0.05

组别 n 治疗前 治疗后针刀组 30 22.73±7.55 57.37±11.47*对照组 30 23.63±8.72 50.17±9.33*t值 - 0.248 2.668 P值 - 0.671 0.01

2.2 两组治疗前后患者肩部前屈活动度比较 见表3。

表3 两组治疗前后患者肩部前屈活动度比较［°，（）］

表3 两组治疗前后患者肩部前屈活动度比较［°，（）］

注：与治疗前比较，*P＜0.05

组别 n 治疗前 治疗后针刀组 30 25.53±11.62 56.37±16.38*对照组 30 25.37±12.50 42.10±14.08*t值 - 0.053 3.617 P值 - 0.958 0.001

2.3 两组治疗前后患者肩部前屈活动度比较 见表4。

表4 两组治疗前后患者肩部后伸活动度比较［°，（）］

表4 两组治疗前后患者肩部后伸活动度比较［°，（）］

注：与治疗前比较，*P＜0.05

组别 n 治疗前 治疗后针刀组 30 7.90±4.94 19.53±5.57#对照组 30 8.87±3.55 13.03±3.70*t值 - 0.871 5.321 P值 - 0.100 0.001

2.4 两组正中神经感觉传导速度治疗前后比较 见表5。

表5 两组正中神经感觉传导速度治疗前后比较［m/s，（）］

表5 两组正中神经感觉传导速度治疗前后比较［m/s，（）］

注：与治疗前比较，*P＜0.05

组别 n 治疗前 治疗后针刀组 30 40.00±5.87 59.73±6.08#对照组 30 36.47±8.51 54.03±6.24*t值 - 1.871 3.584 P值 - 0.66 0.001

3 讨论

脑梗死后I期SHS突出表现是患侧肩部疼痛及上肢肿胀，活动能力下降。临床治疗多以改善疼痛和活动功能﹑消肿为主。本病在中医学属于“痹证”范畴，中医认为脑梗死后肢体气血运行不畅，气滞血瘀致肢体出现疼痛，关节挛缩和肿胀［4］。正如《灵枢·刺节真邪》［5］曰：“虚邪偏客于身半，其入深，内居营卫，营卫稍衰则真气去，邪气独留，发为偏枯”。现代医学认为发病机制可能与肩部损伤﹑自主神经功能紊乱﹑血管异常﹑腺体分泌异常有关。本研究中良肢位摆放有助于防止肩关节脱位﹑肌肉挛缩加重，减轻因腕关节掌屈导致的正中神经卡压加重。运动训练及关节松动术有助于降低肱二头肌﹑掌指屈肌等张力，扩大关节活动范围，防止废用性肌萎缩。气压治疗能加速液体回流，防止血栓形成，减轻肿胀。冰袋刺激可以促使血管交替收缩与舒张而改善静脉回流。本资料结果也证实上述疗法对I期SHS有确切疗效。

为进一步提高疗效，作者在上述治疗基础上加用针刀疗法，治疗后患者的肩关节活动度﹑改良Barthel指数﹑正中神经感觉传导速度均较对照组有明显差异。针刀医学［6］认为此病的发生是人体动态平衡失调所致，脑梗死后由于炎症因子浸润，肩关节周围肌肉粘连﹑挛缩，腕管受压狭窄等导致代谢产物堆积，局部血液循环障碍及神经卡压，从而产生无菌性炎症刺激神经末梢出现疼痛﹑肿胀形成﹑活动受限等症状。针刀疗法利用中医针刺的原理，舒经通络，行气活血；另一方面结合“刀”的作用，剥离粘连组织，促进局部血液循环及炎症因子的吸收，调整毛细血管的通透性，改善局部缺血﹑缺氧状态，促进肩部力学平衡的再建立。可有效缓解疼痛及改善肩部活动度和腕管狭窄﹑正中神经卡压，肢体肿胀等症状。

综上所述，针刀疗法可明显缓解脑梗死后I期SHS患者肩部疼痛及上肢肿胀程度，并改善其上肢功能，值得临床推广。

［1］ Borchers AT,Gershwin ME．Complex regional pain syndrome:a comprehensive and critical review．Autoimmun ReV,2014, 13(3):242-265．

［2］ 张晓莉,唐朝正,贾杰．中西医治疗脑卒中后肩手综合征现状分析．中国康复医学杂志,2015,30(3):294-298．

［3］ 鸿石,朱镛连．脑卒中的康复评定与治疗．北京:华夏出版社,1996:149-150．

［4］ 谢晶军,李金霞．电针联合康复训练治疗中风后肩手综合征疗效观察．上海针灸杂志,2016,35(12):1423-1425．

［5］ 薛利凤,苗玉新,徐胜东,等．浮针联合红外照射疗法改善老年脑卒中后肩手综合征肩部疼痛的效果．中国老年学杂志,2017,37(12):3034-3035．

［6］ 王清娟,万全庆．针刀治疗卒中后肩手综合征的研究进展．浙江临床医学,2016,18(9):1760-1762．