早期穴位电刺激治疗脑出血微创钻孔引流术后肢体功能障碍的疗效观察

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微创钻孔引流手术的广泛使用显著提高脑出血病人的存活率，但出血造成的中枢运动神经元损伤不能单纯依靠手术和药物恢复其功能，幸存者70%～80%存在不同程度的肢体功能障碍，其中40%为重度残疾[1]，严重影响病人的日常生活活动能力。降低脑出血术后致残率和提高生活质量成为现代医学研究的热点。快速康复外科理念改变神经外科以手术为主的观念，将病人术后康复置于重要位置，引入康复治疗师、中医师、病人和家属的积极参与，将针灸、康复训练等多种优化方案合理组合，具有手术和药物无法代替的作用，早期、合理的康复治疗可有效改善病人肢体功能，提高生活质量[2]。本研究采用穴位电刺激早期应用于脑出血微创钻孔术后肢体功能障碍病人，利用低频脉冲电流刺激患侧肢体拮抗肌和外周腧穴，观察对肢体运动功能和生活质量的影响。

1 资料与方法

1.1 病例选择 诊断标准：西医诊断符合《中国脑血病防治指南》中“脑出血”的诊断标准[3]，中医诊断符合《中医内科学》中“中风”的诊断标准[4]。纳入标准：符合脑出血中西医诊断标准，经颅脑CT和/或MRI确诊；出血部位在基底节区，出血量为30 mL～60 mL，发病6 h～12 h在局部麻醉下行微创钻孔引流术；术后生命体征平稳，意识清晰；术后存在单侧肢体运动功能障碍，Brunnstrom分级为Ⅱ级～Ⅳ级；年龄50岁～70岁，均为首次发病；经医院伦理委员会批准，病人或家属签署知情同意书。排除标准：脑外伤、脑瘤、颅内动脉瘤、凝血功能障碍等原因所致脑出血者；术后存在昏迷、认知功能障碍影响康复治疗和疗效评定者；术前存在肢体功能障碍者；严重心、肺等重要脏器功能不全者；安装心脏起搏器者。脱落标准：术后脑出血症状加重，需开放手术者；病人依从性差，未按规定完成治疗及资料统计者；自愿要求退出者。

1.2 一般资料 选取邢台市第三医院神经外二科脑出血钻孔引流术后肢体功能障碍病人80例，采用随机数字法分为治疗组和对照组，各40例，两组病人一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.3 治疗方法 两组病人均给予脑出血微创钻孔引流术后常规治疗，复查颅脑CT血肿基本消失后拔除引流管。两组病人于术后第1天评估肢体功能，两组病人于术后24 h行肢体功能康复训练，给予良肢体位摆放，主动、被动活动四肢关节，每次30 min，每日2次。治疗组在此基础上加用穴位电刺激，取穴：臑会、清冷渊、天井、外关、殷门、委中、阳陵泉、悬钟，均患侧肢体取穴。操作方法：采用穴位电刺激治疗仪(上海医疗器械技术有限公司G6805-Ⅱ型)，上臂、前臂、大腿和小腿等4对相邻穴位分别粘贴电极贴片，连接4对电极，工作频率为4 Hz，波形为对称方波，波宽250 μs，刺激强度为20 mA～60 mA，以穴位处相应肌肉出现轻度收缩为宜，每次30 min，每日2次。两组病人治疗4周后评估治疗效果。

1.4 观察指标 肢体运动功能评分：采用简化Fugl-Meyer(FMA)量表[5]评估患侧肢体运动功能，满分100分，上肢66分(33项)，下肢34分(17项)，得分越高提示运动功能越好。采用改良Barthel(MBI)指数[5]评估日常生活活动能力，满分100分，得分越高表示日常生活活动能力越好。继发性障碍发生率，观察肩痛、肩-手综合征、肩关节半脱位、关节挛缩等肢体继发性障碍的发生率；综合疗效：根据《脑卒中病人神经功能缺损评分标准》[6](共45分，分值越高表示神经功能缺损越严重)制定，基本痊愈为评分减少>90%～100%，伤残程度为0级；显著进步为评分减少>45%～90%，伤残程度为1级～3级；进步为评分减少>18%～45%；无变化：评分减少<18%；恶化为评分增加>18%。

2 结 果

2.1 研究完成情况 治疗组2例病人退出(依从性差)，对照组1例病人退出(病情加重)，余77例病人完成治疗。

2.2 两组临床疗效比较 治疗组治疗总有效率高于对照组(P<0.05)。详见表2。

表2 两组临床疗效比较 例(%)

2.3 两组FMA和MBI评分比较 治疗4周后，两组病人FMA评分和MBI评分较治疗前显著提高(P<0.01)，且治疗组改善优于对照组(P<0.01)。详见表3。

组别n时间 FMA评分 上肢下肢MBI评分治疗组38治疗前13.42±0.5410.62±0.4315.38±1.32治疗后 43.15±1.261)2) 25.17±1.221)2) 73.15±2.211)2)对照组39治疗前12.82±0.3810.18±0.5314.69±1.18治疗后33.62±1.021)17.38±1.241)53.08±2.021) 与同组治疗前比较,1)P<0.01;与对照组治疗后比较,2)P<0.01。

2.4 两组继发性障碍发生率比较 治疗4周后，治疗病人肩痛、肩-手综合征、肩关节半脱位、关节挛缩发生率与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表4 两组继发性障碍发生率比较 例(%)

3 讨 论

3.1 脑出血后肢体功能障碍特点 脑出血后血肿压迫导致上运动神经元受损，缺乏对下运动神经元的抑制，引起出血对侧肢体随意运动功能障碍。根据Brunnstrom卒中恢复6个阶段理论，肢体功能包括软瘫、痉挛、共同运动、部分分离运动、分离运动和正常6个阶段[7]。脑出血后2周～3周，从肌张力减弱的软瘫期进入肌张力增高的痉挛期时，表现为肌张力过度增高和协调异常，上肢表现为屈肌痉挛，缺乏随意功能性运动，影响日常生活能力，下肢表现为伸肌痉挛，影响站立平衡和步行功能[8]。若未得到有效治疗，可永久固定异常的运动模式，导致病人肢体功能障碍。针对脑出血后肢体功能障碍的变化特点，不同阶段采取针对性康复训练方案。

中医理论认为脑出血后瘀血闭阻脉窍，元神失用，累及阴阳经脉，气血亏损，气虚则痿，血虚则痉，故脑出血后肢体功能障碍病理表现归属于“拘挛”“痉病”范畴，从经络辨证角度分析，上肢经脉阴跷为病故阳缓而阴急，表现为患侧肘关节拘挛、手握固而不伸等屈肌痉挛表现，下肢阳跷为病故阴缓阳急，表现为膝关节过伸而难屈、足下垂或内翻等伸肌痉挛表现[9]。

3.2 脑出血微创钻孔引流术后肢体功能障碍的治疗现状 微创钻孔引流术可提高脑出血病人生存率，但术后肢体功能恢复不理想，肢体功能障碍发生率较高，说明肢体功能障碍恢复依靠手术是不够的。应用中枢和外周解痉药可缓解肌张力增高，但存在持续时间短、效果不确切、副作用大等缺点。康复训练在肢体功能恢复方面起着决定性作用，合理科学的康复训练可最大限度地抑制肌肉痉挛、关节挛缩和连带运动模式，减少失用性肌肉萎缩和误用综合征，建立正确的运动模式，最大限度地改善偏瘫肢体运动功能。林敏等[10]对少量脑出血病人进行早期康复治疗，可明显改善肢体运动功能，分析其机制可能与循环内皮祖细胞和血管内皮生长因子的增加有关。与国外相比，我国尚未形成完善的脑血管疾病康复体系，快速康复外科理念在神经外科尚未普及，大多认为病人术后早期应卧床、制动、静养，病人的康复需求与问题未得到妥善解决，康复专业知识性强的特征使护理人员面临巨大的压力，康复训练被忽视或处于盲目训练中，难以达到康复效果，且康复训练过程漫长，病人依从性和独立康复管理能力低下，影响康复效果[11]。配合应用针刺等传统医药治疗方法、提高康复治疗效果成为目前研究热点。王欣[12]采用针刺拮抗肌为主配合康复训练治疗脑卒中后痉挛性瘫痪，效果优于单纯康复训练组，认为拮抗肌针刺可缓解脑卒中后病人肌肉痉挛。

3.3 穴位电刺激治疗脑出血后肢体功能障碍机制 针刺具有醒脑开窍、舒筋活络作用，作为调节肌张力的干预手段在改善脑卒中后肢体痉挛方面得到广泛应用。穴位电刺激是将现代医学电刺激与中医经络腧穴结合，利用低中频电流刺激穴位达到治疗目的。电流通过刺激穴位产生冲动传入大脑相应区域使之兴奋，促进受损神经元对刺激做出反应，诱导脑神经细胞进行功能重建，改善血肿区域血管痉挛，减轻脑部水肿，促进血肿吸收消散[13]。电流可使肌肉产生收缩，从而持续向中枢发送冲动信息，促进周围神经元的功能重组或代偿，同时提高肌张力，诱发共同运动，改善肢体的运动功能[14]。

本研究采用拮抗肌取穴法进行电刺激治疗，臑会和清冷渊位于肱三头肌两端，电刺激可产生肩关节外展、肘关节伸展动作；天井和外关位于指伸肌、拇长伸肌等前臂伸肌群两端，电刺激可产生伸腕和伸指等动作；殷门和委中位于股二头肌和半腱肌两端，电刺激后可使膝关节屈曲；阳陵泉和悬钟位于腓骨长、短肌和趾长伸肌两端，电刺激后可使踝关节外翻和足背伸动作。反复电刺激可使肢体拮抗肌兴奋，唤醒处于软瘫的肌肉组织，通过交互抑制原理松弛主动肌，抑制主动肌唤醒后产生的痉挛，有利于病人由软瘫和痉挛期向共同运动和分离运动期转化，建立正常的运动模式为进一步肢体功能恢复打下基础。与传统的阳明经选穴、重发展肌力不同，拮抗肌取穴缓解肌肉痉挛目的性更强，强调主动肌和拮抗肌张力的动态平衡，符合现代康复理论指导原则，从而达到扶正祛邪、平衡阴阳、濡养经筋的治疗目的[15]。

3.4 微创钻孔引流术后肢体功能障碍治疗时间窗的选择 微创钻孔引流术后病人受手术创伤及引流管的限制，病人多保持卧床、制动体位静养，术后康复治疗的介入时间存在较大分歧，多在脑水肿消退、引流管拔除后进行肢体康复治疗。目前观点认为，早期肢体康复训练有助于病人神经功能的恢复，多在术后生命体征平稳、神经系统体征不再进展48 h～72 h后进行。褚鑫等[16]研究电针在6 h、24 h、72 h和7 d等不同介入时间治疗对大鼠脑出血后行为学和脑组织形态学的影响，发现早期(特别是6 h)进行电针治疗可改善大鼠脑组织损伤，促进脑组织的功能修复。本研究采取穴位电刺激为无创、无痛的表面刺激方式，属肢体肌肉的被动运动，对生命体征影响轻微，因此于术后24 h开始治疗，取得良好治疗效果。

3.5 研究不足 本研究将快速康复外科理念引入神经外科，在脑出血微创钻孔引流术后采用穴位电刺激方式进行康复治疗，侧重肢体功能恢复，强调早期治疗(术后24 h)的重要性，预防拮抗肌取穴对后期肌肉痉挛发生和肌张力平衡的影响，符合中医“防未病”理论与现代康复医学早期康复治疗理论。

穴位电刺激被动肌肉运动方式需结合主动运动康复训练重建正常肢体运动模式，出院后延续性康复训练受影响因素较多，未能对远期疗效进行观察，有待于进一步深入研究。

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