“互联网+”全科医疗门诊就诊情况研究

邱艳，裘云庆，任文，刘颖，任菁菁*

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2016年2月—2017年2月在浙江大学医学院附属第一医院互联网医院就诊系统内就诊的全科门诊患者715人次为研究对象。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集 通过浙江大学医学院附属第一医院互联网医院就诊系统收集患者的基本情况、疾病种类与处理措施。就诊人次以每人每种疾病被诊断1次记录为1人次。

1.2.2 满意度调查 对愿意参与互联网后台评价系统主观满意度调查的患者进行评价内容的调查，内容包括是否对本次就诊满意，并自愿填写满意/不满意的原因。并由本团队成员对填写的内容进行汇总分析。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析。计量资料以表示，计数资料以相对数表示。

2 结果

2.1 患者的基本情况 715人次就诊患者中，男364人次（50.9%），女351人次（49.1%）；年龄为0.3～83.0岁，平均年龄为（36.8±14.3）岁；其中＜18岁25人次（3.5%），18～63岁658人次（92.0%），＞63岁32人次（4.5%）。

2.2 疾病种类与处理措施 715人次全科门诊患者的就诊疾病所属科室，排在前3位的分别为内科383人次（53.6%）、外科143人次（20.0%）、皮肤科45人次（6.3%，见表1）；疾病所属系统排在前3位的分别为骨骼肌肉系统91人次（12.7%）、消化系统81人次（11.3%）、生殖系统66人次（9.2%，见表2）；处理措施排在前3位的分别为需线下门诊就诊451人次（63.1%）、给予治疗指导/预约检查181人次（25.3%）、需观察随访74人次（10.3%，见表3）。

初步诊断确诊疾病563人次（78.7%），未确诊疾病152人次（21.3%）；其中，未确诊疾病排在前5位的分别为关节痛待查14人次（9.2%）、腹痛待查13人次（8.6%）、头晕待查13人次（8.6%）、腰痛待查11人次（7.2%）、胸痛待查8人次（5.3%）；确诊疾病排在前5位的分别是皮疹24人次（4.3%）、上呼吸道感染18人次（3.2%）、胃炎14人次（2.5%）、高血压13人次（2.3%）、甲状腺结节11人次（2.0%）。

2.3 患者满意度调查 378例患者参与调查，369例（97.6%）对就诊经历满意。满意的原因主要为医生看诊态度好/很好的141例（37.3%）、方便快捷高效51例（13.5%）、医师热情友好40例（10.6%）、责任心强5例（1.3%）、看诊耐心细致24例（6.3%）、就诊平台好8例（2.1%）；不满意的原因主要为对医生表达不满意2例、等候时间长2例、不能解决问题1例、描述不当（腰酸写成腰痛）1例、个别医师不够耐心1例、缺乏处方信息1例、看诊不认真1例。

表1 “互联网+”全科医疗门诊就诊疾病所属科室分布情况Table 1 Department classification of diseases appearing in the online consultation under "Internet +"

表2 “互联网+”全科医疗门诊就诊疾病所属系统情况Table 2 System classification of diseases appearing in the online consultation under "Internet +"

表 3 “互联网+”全科医疗门诊就诊疾病的处理措施情况Table 3 Treatment measures of diseases appearing in the online consultation under "Internet +"

3 讨论

本研究结果中，就诊人群男女比例接近1∶1，年龄为0.3～83.0岁，疾病种类覆盖内科、外科、妇产科、儿科、皮肤科、眼科、口腔科等各科室与各系统，与全科医学诊疗范围一致，即全科医学涉及各年龄、性别、各器官系统以及各类疾病［2］。就诊患者中，以内外科疾病中的消化、呼吸、泌尿、骨骼系统及生殖系统为主，与本单位既往线下门诊就诊疾病排序不同［3-4］。王慧等［4］通过对2010—2014年的某社区卫生服务中心疾病谱分析发现，就诊疾病所属系统排在前3位的分别为循环、呼吸和内分泌系统，主要病种为高血压、糖尿病、冠心病、上呼吸道感染和支气管炎。《报告》中指出在病种方面，高血压问诊量最高，随之是妇科、皮肤科和眼科疾病［1］，与本文研究结果基本一致。本文妇产科疾病比较少，考虑主要原因为本互联网医院同期设有妇科门诊，分担了很大一部分妇科疾病患者。

本研究结果显示，需要门诊或急诊就诊患者数多于已处理的患者，其中门诊就诊多于急诊就诊，给予治疗指导或预约检查的多于仅需观察随访的患者。这些现象主要因为线上医院存在一定的局限性，即无法根据病情进行全面的体格检查，只能根据患者描述及实验室检查结果或皮疹表现给出初步诊断或进一步处理，因而出现需门诊再次就诊的病例较多。对于急性病的患者，因缺乏对线上医院特点及医学知识的了解，故仍有少许患者来此就诊。尽管线上门诊无法完成全面的体格检查，浙江大学医学院附属第一医院互联网医院诊疗、检查报告查询、药品配送到家、预约检查（随时缴费、预约时间短）等便民服务，避免了排队取药、排队预约检查等，大大缓解了 “看病难”的难题，尤其受到慢性病患者、术后复查患者、体检报告咨询患者的青睐。此外，本文结果显示，未分化疾病（MUPS）如头晕待查、腹痛待查、胸闷胸痛待查等占比很大。MUPS是指医学上无法解释的躯体症状［5］或指疾病早期尚未明确归属于某一系统的疾病［6］。MUPS的特点决定了早期确诊的困难，因此，更加需要全科医师熟练掌握其问诊技能。全科医师临床技能培训由始至终处于全科住院医师规范化培训及就业后培训的重点内容。本院全科医疗科于2014年首创包含全科MUPS诊治包［7］、全科问诊模式、全科接诊录像以及全科以问题为基础的（PBL）教学4个模块的GP-IP（GP inquiry-preceptor）带教模式，旨在培养全科医师的问诊技能，最终掌握以下问诊要点：问诊前先进行诚恳友善的过渡性交谈，以建立良好关系；问诊由主诉和简易问题开始，逐步深入询问；问诊过程中了解患者的期望与就诊目的，同时避免使用医学术语，并注意及时核实患者陈述不确切或有疑问的情况；问诊结束时进行归纳小结，告知患者下一步的诊疗计划。该带教模式希冀取得的效果与李树然等［8］对全科门诊的AIDET（Acknowledge问候患者、Introduction自我介绍、Duration诊疗过程、Explanation解释病情、Thank you向患者致谢）诊疗流程调查结果相似，均能提高全科医师的临床接诊技能。随后本院全科在GP-IP运用基础上，不断完善培训模式，借鉴美国毕业后医学教育认证委员会（Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME）开发的住院医师教育评价框架Milestones，形成我国独特的导航式全科医师培养模式（General Practitioner-Milestones，GP-S），为全科医师量身定制培养方案。GP-IP模块中的PBL教学模式效果亦得到陆媛等［9］的证实，即有助于提高学员的问诊、体格检查等技能。除了GP-IP提到的四大模块，采用标准化患者（standardized patients，SP）也能较好地提高全科住院医师临床接诊技能［10］与医患沟通技能［11］，尤其在病史采集与体格检查方面。

正是由于网上就诊缺乏体格检查环节，不能处理所有医学问题，因而出现患者就诊不满意的情况出现。值得欣慰的是大部分患者对全科医生提供的诊疗服务很满意，当然，对于互联网平台带来的快捷方便就诊服务也表示很满意。说明“互联网+”医疗平台还是广受居民青睐的。

综上所述，互联网线上全科门诊覆盖范围与全科诊疗范畴特点一致。尽管互联网门诊有一定的局限性，但仍广受众多患者的青睐。因该诊疗模式缺乏体格检查环节，更加考验全科医师的接诊技能，尤其是问诊技能，一次出色的问诊有助于对疾病快速诊断与进一步处理。因此，全科医师应通过诸如GP-IP带教模式或GP-S模式不断锻炼提升自己的接诊技能。而对于MUPS，要重视问诊以全面收集病史信息，得到初步诊断后，仍需建议线下门诊就诊，完善全面的体格检查，一旦发现专科问题及时转诊，同时跟踪随访MUPS后续进展，并给予有效的健康指导。

作者贡献：邱艳进行文章的构思与设计、数据收集与整理、论文撰写；任文、刘颖负责论文修订；裘云庆、任菁菁负责文章审校。

本文无利益冲突。

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（收稿日期：2017-12-01；修回日期：2018-03-02）

（本文编辑：高俊巧）