羊水监测护垫法快速诊断胎膜早破的可行性分析研究

黄倩倩，罗蒲英，熊员焕*

胎膜早破（PROM）指在孕妇临产前胎膜自发性破裂，其发病率可达17%，为产科常见并发症之一，单胎足月PROM发生率为8%，单胎未足月PROM发生率为2%～4%，双胎未足月PROM发生率为7%～20%［1-3］。研究发现，由于胎膜破裂使羊膜腔与外界相通且羊水持续渗漏，导致母体及新生儿感染率显著升高，破膜1周内早产发生率高达50%～70%，PROM可导致新生儿呼吸窘迫综合征、脐带受压、绒毛膜羊膜炎、胎膜早剥及胎儿死亡等并发症［2，4］。传统PROM诊断主要依赖于病史采集（阴道是否流液）、临床检查（阴道后穹隆是否有积液）及相关辅助检查〔如pH试纸检测法（pH法）、阴道分泌物直接涂片查找羊齿状结晶检测法（结晶法）、羊膜腔穿刺术、超声检查羊水量及羊水特异性生化指标等〕。纵观已有的PROM诊断方法，存在有创性、准确度不高、操作复杂、耗时长、价格昂贵等不足，不能满足临床高效、快捷、无创、操作方便、廉价等要求。因此，探索PROM的非侵入性诊断方法具有重要意义。因此，本研究探讨羊水监测护垫法（护垫法）快速诊断PROM的价值，现报道如下。

本研究价值：

纵观已有的胎膜早破（PROM）诊断方法，存在有创性、准确度不高，操作复杂或耗时长、价格昂贵等不足，不能满足临床高效、快捷、无创、操作方便、廉价等要求。因此，探索PROM的非侵入性诊断方法具有一定的临床应用价值。国外相继有文献报道羊水监测护垫法诊断PROM的临床研究，而国内此方面研究较少。羊水监测护垫法诊断PROM的灵敏度、特异度、阴道分泌物直接涂片查找羊齿状结晶检测法（结晶法）优于pH试纸检测法（pH法），与胰岛素样生长因子结合蛋白-1定量检测法（IGFBP-1法）相近。羊水监测护垫在外观上，类似女性经期使用的护垫，除了适用于门诊，还可家居使用，具有简便易行，特异度、灵敏度高，价格低廉，可家居使用的优点，对于临床快速诊断胎膜早破有一定的可行性。

1 对象与方法

1.1 纳入标准 确诊PROM：孕妇主诉阴道有较多液体流出，阴道窥阴器暴露宫颈及后穹隆，阴道后穹隆有明显羊水积聚，宫颈口有羊水流出，流出物中可见胎粪、胎脂等；疑似PROM：孕妇自觉阴道流液（不排除临产前阴道分泌物增多及尿液影响），阴道窥阴器暴露宫颈及后穹窿，阴道后穹窿液体稍增多，宫口似有少量液体流出；无PROM：产前检查的健康孕妇，无阴道流液症状，在征得孕妇同意前提下，阴道窥阴器暴露宫颈及后穹窿，见阴道后穹隆无液体积聚，宫口未见液体流出。

1.2 研究对象 选取2016年6—12月江西省人民医院妇产科收治的符合纳入标准的孕妇90例为研究对象。按纳入标准的不同分为A组（确诊PROM）、B组（疑似PROM）、C组（无PROM）各30例。患者均无明显宫缩、阴道出血、尿失禁、妊娠并发症（如妊娠期糖尿病、妊娠期肝内胆汁淤积症、子痫前期等）及内外科合并症，且均为单胎。3组孕妇的年龄、妊娠天数、孕次、产次、剖宫产史、阴道分娩史、初产率比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1）。本研究孕妇均签署了知情同意书，且本研究通过了本院医学伦理委员会审批。

1.3 方法 孕妇均使用护垫法、结晶法、pH法、胰岛素样生长因子结合蛋白-1定量检测法（IGFBP-1法）诊断PROM。

1.3.1 护垫法 羊水监测护垫（江西华清博恩生物科技有限公司提供）为普通护垫和pH指示条带（1.5%醋酸纤维素、1%邻苯二甲酸二丁酯、1.5%乙二醇乙醚、0.05%硝氮黄、0.2%甲基三辛基氯化铵等）组成，40元/片。将羊水监测护垫贴于孕妇内裤上并将pH指示条带对准阴道部位，1 h后取出，置于塑料干燥箱中，记录pH指示条带颜色变化情况。诊断标准：若pH指示条带颜色由黄色转变为蓝绿色，且持续时间＞30 min则为阳性；若指示条带颜色不变或最初转变为蓝绿色，但在30 min内又由蓝绿色变为淡黄色（考虑为尿液引起），则为阴性。

1.3.2 结晶法 孕妇取膀胱截石位，阴道窥阴器暴露宫颈及后穹窿，使用一次性阴道拭子于阴道后穹窿处蘸取适量阴道分泌物或阴道液后，迅速涂抹于玻片上，待风干后置于普通光学显微镜的10倍镜、40倍镜下观察。诊断标准：若观察到典型羊齿状结晶，则为阳性；若未观察到羊齿状结晶，则为阴性。

1.3.3 pH法 孕妇取膀胱截石位，阴道窥阴器暴露宫颈及阴道后穹窿，将pH试纸放入阴道后穹窿，10～15 s后取出。正常阴道分泌物pH值为4.5～6.0，羊水pH值为 7.1～7.3［2］，PROM 后，阴道液 pH值升高（pH 值≥6.5）。评判指标：若pH值≥6.5，则为阳性；若pH值＜6.5，则为阴性。

表1 3组孕妇一般情况比较Table 1 Comparison of the baseline characteristics in the three groups

1.3.4 IGFBP-1法 孕妇取膀胱截石位，阴道窥阴器暴露宫颈及阴道后穹窿，将一次性阴道拭子置于阴道后穹窿处10～15 s，待拭子棉球充分浸湿，取出拭子，放入拭子试管内。向试管内注入2 ml 0.9%氯化钠溶液，使用震荡仪充分震荡标本，使拭子中的分泌物与0.9%氯化钠溶液混合均匀后，应用5 ml的巴氏吸管吸取1.5 ml样本至EP管内，并做好相应标记。在室温条件下，采用双抗体夹心ELISA，1 500 r/min（离心半径1.5 cm）离心5 min，取上清液。IGFBP-1试剂盒购自北京四正柏生物科技有限公司，300～400元/人。诊断标准：IGFBP-1值≥31 ng/L为阳性；IGFBP-1值＜31 ng/L为阴性。

1.4 评价指标 灵敏度=（A组孕妇阳性例数+B组孕妇阳性例数）/（A组孕妇总例数+B组孕妇总例数）×100%；特异度=C组孕妇阴性例数/C组孕妇总例数×100%；Youden指数=灵敏度+特异度-1；阳性预测值=（A组孕妇阳性例数+B组孕妇阳性例数）/3组阳性孕妇总例数×100%；阴性预测值=C组孕妇阴性例数/3组孕妇阴性总例数×100%［5］。

1.5 统计学方法 应用SPSS 17.0统计软件进行数据分析。计量资料以表示，多组间比较采用单因素方差分析；计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

3组孕妇护垫法、结晶法、pH法、IGFBP-1法的检测结果见表2。护垫法诊断PROM的灵敏度、特异度、Youden指数、阳性预测值、阴性预测值高于结晶法、pH法，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

表2 3组孕妇检测结果（例）Table 2 Comparison of the test results between the three groups

表3 4种检测方法的检测结果比较（%）Table 3 Test results of 4 detection methods

3 讨论

目前关于PROM的最优诊断方法是有争议的，且当破膜位置较高或胎先露部压迫破膜位置引起羊水泄露较慢或量较少时，PROM的诊断难度提升。如何及早确诊疑似PROM，仍为临床诊断中的难点及关键所在。

本研究结果显示，护垫法诊断PROM的灵敏度、特异度、Youden指数、阳性预测值、阴性预测值高于结晶法、pH法。护垫法诊断PROM的灵敏度、特异度高的原因可能与其能长时间收集阴道分泌物及护垫指示条带处涂有含比色pH指示剂的专业聚合物有关，该专业聚合物可区分尿液及羊水，氨浓度超过6 mmol/L（比如尿液）可与其内含特定组成成分的聚合物基体反应，在30 min内可使指示剂处的颜色变回黄色［6］。逆反应主要是由于指示条干燥过程中尿液铵离子使共轭硝嗪分子脱离造成的，阴道液中铵离子浓度越高，越容易附着在离子化的硝嗪分子上，使蓝色消失。故在分泌物pH值≥6.5时，若阴道流液症状是由阴道分泌物增多或尿液引起，指示条带处会出现黄色-蓝绿色-黄色；若为羊水，指示条带颜色改变是黄色-蓝绿色。有研究显示，结晶法诊断PROM的灵敏度和特异度分别为51.4%～85.0% 与 70.8%～79.0%［2，7-8］；潘汝仙［9］的结晶法诊断PROM的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为64.55%、82.08%、78.89%、69.05%，本研究结果与之有些许差异，其原因可能为：样本混有精液、宫颈黏液或玻片上指纹造成阴道分泌物涂片出现假阳性［2-3］；样本混有尿液、血液或破膜时间超过4 h可能出现假阴性［2］。Youden指数是反映诊断试验真实性的综合指标［10］，本研究结果显示，结晶法诊断PROM的Youden指数为53.33%，提示真实性尚可。研究显示pH法诊断PROM的灵敏度为90%，假阳性率为17%（Ⅱ/B级）［1］，而有研究显示pH法诊断PROM的灵敏度和特异度分别为 85.0%～90.7% 与39.7%～81.3%［2，7-8］，本研究结果与之相似。潘汝仙［9］pH法诊断PROM的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为73.64%、83.96%、82.65%、75.42%，本研究与其有差异。分析原因可能为：样本中出现其他碱性成分，如宫颈炎、阴道炎、血液、肥皂、尿液、精液等，可出现假阳性（约17.4%）；破膜时间过长或者残余液体过少，则检测结果可能出现假阴性［2］。IGFBP-1由母儿肝脏细胞和卵巢颗粒细胞合成分泌，非磷酸化IGFBP-1由蜕膜细胞合成，主要存在于羊水中，而在其他体液甚少，羊水中的IGFBP-1是母血的100～1 000倍，因此宫颈黏液、精液及尿液均不影响其检测结果［2］。有研究报道IGFBP-1法诊断PROM的灵敏度为81.00%～98.85%，特异度为71.00%～98.86%［2，11］，本研究结果与其相似。

护垫法可长时间收集阴道分泌物，且可区分尿液、羊水，结合孕妇的临床症状、体征，有助于PROM孕妇的早期筛查，进而给予有效的干预措施，降低PROM孕妇和新生儿发生严重不良并发症的概率。此外，护垫法具有非侵入性、便捷、经济、轻薄、检测结果的判别易被受测者理解等优点，适用于门诊，也可家居使用。

临床上对阴道有明显流液且流液中可见胎脂、胎毛等胎儿成分的孕妇诊断PROM较易，而对极少量阴道流液（阴道分泌物增多）的孕妇传统诊断方法（pH法、结晶法）对PROM的确诊较难，存在12%假阴性和10%诊断困难［12］。国内外学者在免疫学检测PROM方面做了大量研究，包括IGFBP-1、人绒毛膜促性腺激素（HCG），人体胎盘催乳素（HPL）、宫颈阴道分泌物检测甲胎蛋白（AFP）、宫颈分泌物检测胎儿性纤维连接蛋白（FFN）等。但遗憾的是，大部分研究在纳入阶段均选取了阴道内观察到有明显大量羊水的病例，而对于PROM疑似病例的诊断仍较困难，故目前尚无非侵入性诊断PROM的金标准。考虑本研究随机取样的样本量较少，所得结果存在一定偏倚。此外，对于高位破膜且破膜裂口较小或破膜后胎先露部衔接的疑似PROM孕妇，仍存在未取到羊水标本的可能，导致无法准确得出B组孕妇是否破膜的最终结局。在今后的研究中可通过增加样本量、多中心随机对照研究来进一步证实护垫法对PROM的临床诊断价值。

综上所述，护垫法诊断PROM具有简便易行、灵敏度高、价格低廉、可家居使用的优点，在临床快速诊断PROM方面有一定的可行性，值得推广。

作者贡献：黄倩倩、罗蒲英、熊员焕进行试验设计与实施、资料收集与整理，撰写论文并对文章负责；黄倩倩进行试验实施、资料收集；罗蒲英、熊员焕进行试验评估、质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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（收稿日期：2017-09-26；修回日期：2017-12-22）

（本文编辑：刘新蒙）