2018.V1版《NCCN癌症临床指南：心理痛苦的处理》解读

齐伟静，胡洁 *，李来有

癌症患者的心理社会问题越来越受关注，癌症患者的心理社会照护作为整个医疗照护的一部分也越来越受到认可。美国国立综合癌症网（NCCN）近年来持续更新《NCCN癌症临床指南：心理痛苦的处理》印证了以上事实。该指南于1999年第一次发布，经过近二十年的不断更新，其内容越来越全面、具体，对临床工作者的指导性也越来越强。现就最新的2018.V1版《NCCN癌症临床指南：心理痛苦的处理》（以下简称《指南》）的重点内容及更新内容进行解读。

1 《指南》概述

《指南》旨在对癌症患者心理社会问题进行鉴别和治疗，为临床肿瘤团队，包括临床医生、护士、社会工作者、心理健康专业人员和宗教人士提供指导，从而更好地为癌症患者服务。在本《指南》中，如无特别标注，推荐均为2A级证据。《指南》使用“心理痛苦”一词来降低癌症患者对于心理社会问题的羞耻感和尴尬感，提高癌症患者及医生对心理社会问题的接纳度。专家组将癌症患者的心理痛苦定义为一种多因素的不愉快体验，包括心理的（如认知的、行为的、情感的）、社会的、灵性的和/或躯体的状态，可能影响患者对癌症、躯体症状和治疗的应对能力。心理痛苦是一个连续变化的过程，从常见的、正常的情绪状态（如脆弱感、悲伤和恐惧），到可能导致缺陷的严重问题（如抑郁、焦虑、恐慌、社交隔离、存在和精神危机等）。

根据不同国家和地区对不同分期癌症患者的调查，严重的心理痛苦发生率为20%～52%［1-3］，不同类型的癌症患者情绪障碍发生率为30%～40%［4］。除了癌症的诊断、治疗以及治疗的毒副作用对癌症患者造成心理痛苦外，癌症患者之前就存在的心理或精神疾病以及当下的心理痛苦也会影响其对癌症的应对能力，形成恶性循环。因此为了将心理社会照护整合到癌症患者的日常照护中，《指南》首先提出了癌症患者心理痛苦照护标准，这些标准的首要原则是确保每位有心理痛苦的患者能够被识别并得到及时治疗。为确保这一原则的实施，照护标准强调多学科团队合作、心理痛苦筛查、依据指南干预、医疗保险支付、心理健康服务、教育和培训专业人员、临床结局测评纳入心理健康维度、为患者和家庭提供心理社会服务信息、心理痛苦管理纳入质量持续改进项目等方面的内容。从这些标准可以看出，多学科团队合作是基础，《指南》提供了团队工作的分工和流程，其中至关重要的一环是选择一种快速、简单的方法对患者进行筛查和转诊。其次，在对心理痛苦的处理中，强调多学科的团队合作，包括初级肿瘤小组、保健医生、心理健康工作者、社会工作者、宗教人士等。

2 癌症患者心理痛苦的筛查

在临床实践中，时间限制了医生对肿瘤患者心理社会问题的询问，而对心理精神问题的羞耻感阻碍了患者将此类问题告诉医生，患者的心理社会问题得不到识别，更罔谈治疗。因此，简短、有效的心理痛苦筛查工具成为临床医生的首选［5-6］。《指南》推荐了两种快速筛查工具：心理痛苦温度计（DT）（见图1）和问题列表（见表1）。DT的使用方法类似于经典的视觉疼痛评分法，0分代表没有心理痛苦、10分代表极度心理痛苦。DT作为单条目筛选工具，可粗略地筛查即使与癌症无关的各方面的痛苦。临床医生或护士可以这样询问患者“在0～10分之间评分的话，过去1周您的心理痛苦程度是多少分呢？”，指导患者在DT上标记出相应分数。≥4分的心理痛苦视为有临床意义，此时，进一步查看问题列表，以确定造成患者心理痛苦的具体问题，从而确定解决患者痛苦的最佳方案。问题列表共39个问题，包括实际、家庭、情感、躯体和精神/宗教五个方面的问题。问题列表可根据不同的文化、群体进行调适。DT在不同的研究中均显示出良好的灵敏度和特异度，这些研究包括不同的癌症类型，不同的环境，不同的语言、文化和国家的癌症患者［7-11］。

3 癌症患者心理痛苦的处理

图1 心理痛苦温度计Figure 1 Distress thermometer

表1 问题列表Table 1 List of problems

3.1 对轻度心理痛苦的处理 经过初级肿瘤小组（肿瘤科医生、护士、肿瘤科高级护士和社会工作者）使用DT和问题列表的简要筛查，如果患者DT＜4分，或具有轻度心理痛苦的临床表现，则由初级肿瘤小组和其他可利用的资源（如心理咨询、照顾者或宗教人士），按照《指南》中可预期的心理痛苦症状（见DIS-5）进行处理。预期的心理痛苦症状包括对未来的担忧和恐惧、对疾病的担忧、对失去健康的悲伤、愤怒和感觉失控、睡眠不良、食欲不振、注意力不集中、沉溺于疾病和死亡的想法、对生病和治疗毒副作用的担心、对社会角色（如为人父母）的担忧、灵性或存在方面的问题。干预措施包括建立信任、连续护理、心理教育、团体或个体咨询、家庭和夫妻咨询、运动、药物治疗、补充和整合治疗（包括放松、冥想、表达性艺术疗法如音乐、舞蹈等）。干预后再次对患者的症状和功能进行评估，如症状减轻或稳定，则继续监测和支持；如症状持续或加重，则按DT≥4分或中重度心理痛苦处理。此部分，虽然《指南》建议心理痛苦的处理主要由初级肿瘤小组完成，但鉴于时间或资质问题，团体/个体咨询、家庭和夫妻治疗以及一些补充和整合治疗也可由具备资质的心理咨询师或治疗师完成。

3.2 对中重度心理痛苦的处理 对于任意一次评估中DT≥4分或具有中重度心理痛苦表现的患者，则需根据问题的性质转诊至不同的专业人员（心理健康、社会工作和咨询、宗教支持）。《指南》建议初级肿瘤小组需要对以下问题进行评估：高风险患者、实际问题、家庭问题、灵性/宗教问题、躯体问题、社会问题、情绪问题。这里值得关注的有以下两点：一是对高风险患者的评估，《指南》列出了高风险患者的心理社会特征和可能出现心理痛苦的脆弱期，并将这些内容的评估放在初筛之后，而且评估的是DT≥4分的中重度心理痛苦患者，一方面体现了节约时间成本的观念，更符合临床实际；另一方面提示初级肿瘤小组应着重关注这一人群，提高评估的准确性。二是实际问题、社会问题和家庭问题三种问题分类或名称值得商榷，其容易使评估者产生混淆。如在《指南》的问题列表中，没有列出社会问题，而是将照顾孩子、居住、保险或财务问题等列为现实问题；而在高风险患者的特征中将这几个问题称为社会问题。又如在问题列表中，照顾孩子列为现实问题，而与孩子相处列为家庭问题，可能对于评估者来说，无法完全区分这两个问题。这里或许有文化差异的原因，也有社会问题复杂性的原因。《指南》试图将这三类问题做一区分，但并没有达到目的。笔者认为国内应用时可将现实问题和社会问题合并为一个名称，如社会问题，并将家庭问题之外的问题均纳入此列。评估的目的在于准确定位问题，并转诊给能解决此类问题的专业人员，但鉴于这几类问题的复杂性和交叉性，临床工作者在评估和干预过程中还应综合考虑、灵活运用。初级肿瘤小组完成以上问题的评估后，按照问题的性质转诊给心理健康专业人员、社会工作和咨询服务以及宗教照护专业人员。

3.2.1 心理健康服务 心理和精神障碍推荐转诊至心理健康服务。心理健康专业人员包括精神科医生、心理学家、高级实习医生或社工，均具备心理健康评估和干预的技能，其首先要对转诊患者进行心理或精神状态的评估，包括评估心理痛苦的性质、问题行为、精神病史、药物使用情况、物质使用障碍、疼痛和症状控制、疲劳、体像、性健康、认知损伤、安全性、心理或精神障碍等。对于疼痛、症状控制和疲劳的处理可参考NCCN相应的指南（《NCCN成人癌症痛指南》《NCCN缓和照护指南》《NCCN癌症相关疲劳指南》）。对于其他常见的心理或精神障碍，《指南》制定了相应的评估和治疗指南，其与最新版本的精神疾病诊断与统计手册（DSM）的分类一致，包括：神经认知障碍（痴呆和谵妄），抑郁障碍，双相及相关障碍，精神分裂谱系和其他精神障碍，焦虑障碍，创伤和应激相关障碍（包括适应障碍），强迫症及相关障碍，物质相关和成瘾障碍，人格障碍。针对不同的问题和严重程度，《指南》推荐使用单独抗精神药物治疗、单独心理治疗、心理治疗加抗精神药物治疗、电休克治疗、认知康复、健康教育、家庭支持等干预手段。对于有自杀或杀人风险的患者，应首先评估风险，并采取措施确保本人或他人的人身安全，可考虑住院治疗。物质使用障碍应先进行解毒治疗，再对患者进行心理健康教育，可辅助心理治疗或药物治疗。

3.2.2 社会工作和咨询服务 当患者的问题为心理社会或实际问题时，《指南》推荐可转诊给社会工作者和咨询服务人员。社会工作者通过对患者和家庭教育、支持性团体、性健康或悲伤咨询、利用当地资源等方式，对轻度的心理社会问题进行干预。对于中重度的心理社会问题，可采用心理咨询和心理治疗、利用社区资源、教授问题解决技巧、教育/支持/保护服务等方式帮助患者。3.2.3 宗教照护 当患者的问题是灵性或宗教性质的，或当其需要灵性或宗教照护时，应转诊给专业的宗教人士。《指南》指出有11个与疾病相关的问题可能会导致灵性或宗教需求，包括：悲伤、关于死亡和来世的问题、信仰的冲突或挑战、失去信念、关于生活的意义和目的的问题、与神的关系的问题、与宗教团体的隔离、内疚、绝望、信仰/价值观和推荐的治疗方法之间的冲突以及仪式需求问题，这些可由具备执业资格的宗教人士来评估。每个问题均有一个治疗指南，干预方式包括灵性咨询、心理咨询、仪式、祷告、阅读材料、获取资源、缓和/支持性照护咨询等。

4 《指南》更新内容解读

《指南》是在2017年第二版基础上做的更新，更新方法为搜索PubMed数据库2015-12-03至2016-12-01的相关文献。共检索到138条文献，文献类型包括：临床实验-阶段Ⅱ、临床实验-阶段Ⅲ、临床实验-阶段Ⅳ、指南、实践指南、随机对照研究、Meta分析、系统综述、验证性研究。这些文献为癌症患者心理痛苦筛查的必要性和各种干预方法的有效性提供了更多的证据［12-13］。《指南》更新内容主要体现在以下三个方面。

4.1 更加强调多学科的团队合作 鉴于癌症患者的心理痛苦是生理-心理-社会多因素相互影响的一种复杂临床表现，因此对癌症患者心理痛苦的处理必定涉及多学科的团队合作，这也是生物-心理-社会医学模式的具体体现。在《指南》中有多处体现了这一理念。如全篇随访建议中除了与初级肿瘤小组、家庭和照护者沟通外，还增加了与患者初级保健医生（也称全科医生或家庭医生）的沟通；《指南》中提到的初级肿瘤小组除了肿瘤科医生、护士和社工外，还增加了肿瘤科高级护士；在抑郁障碍中对自我或他人危害的治疗中增加了一个选择“转诊至社会工作和咨询服务或宗教照护”。

4.2 完善评估的全面性和准确性 《指南》中提出的心理痛苦照护标准的首要原则是确保每位有心理痛苦的患者能够被识别并得到及时治疗。因此这项评估的重要性是显而易见的。为了使评估更加的准确和全面，《指南》在多处进行了更新。如预期的心理痛苦症状和焦虑障碍的评估中增加了“灵性/存在问题”；高风险的心理痛苦患者的社会问题中，增加了“情感和语言的”虐待史；同时将“与抑郁风险相关的癌症类型（如胰腺癌、头颈癌）”增加为高风险心理痛苦患者的一个特征；在双相及相关障碍的评估中增加了“评估药物依从性”；将“行为症状”修订为“问题行为”；将评估“失眠”修订为评估“睡眠障碍”；将评估“功能受损”修订为评估“认知功能受损”等。

全面和准确的评估提高了指南在临床的应用，研究显示在癌症护理中心常规开展心理痛苦评估和筛查可以改善患者自我报告的与情绪、实际问题、精神、社会和生理相关的健康结局［14］。也有研究报道了问题列表中与情绪、躯体问题和支持（精神/宗教问题，保险/财务等）相关的项目，均与中度或重度痛苦相关［15］。

4.3 强调再评估的重要性 《指南》对心理痛苦的处理流程一般为评估-干预-再评估-随访。再评估有时也作为干预的一种选择，尤其是当之前的干预无效或部分有效时。《指南》的两处更新体现了再评估的意义。一是在对抑郁障碍的治疗无效或部分有效时，增加了“重新评估精神心理治疗……”；二是对创伤和应激相关障碍中的中重度适应障碍的治疗中，增加了一个选择“再评估心理治疗，支持，教育”。

总之，早筛查、早治疗使得癌症患者的生存率大幅提升，同时带来的与疾病和治疗相关的心理社会问题也日益突出。《指南》的制定是基于该领域最新的研究证据提出的最佳的干预措施，但在临床应用中可能会面临很多困难，如多学科团队的合作中心理健康专业人员、社会工作者和宗教人士的介入和费用支付问题，团队的建设以及团队成员之间的沟通和协调问题，文化适应问题，患者的心理社会问题复杂性等。因此在临床工作中，应参照指南而不拘泥于指南，最大限度地调动可利用的资源，为患者提供最合理的服务。

作者贡献：胡洁进行文章构思，齐伟静进行论文撰写、解读，李来有进行文章解读、校对，胡洁负责文章审阅。

本文无利益冲突。

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（收稿日期：2018-02-21；修回日期：2018-03-21）

（本文编辑：崔莎）