温经洗外用颗粒联合康复锻炼促进SandersⅣ型跟骨骨折术后功能恢复的临床观察*

范秀英 陈苑妮

（广东省佛山市中医院，广东 佛山 528000）

跟骨骨折发生率约占全身所有骨折损伤的2%，以青壮年伤者最多，严重损伤后易遗留伤残［1］。尽管很多学者为改善治疗效果做了大量工作，但跟骨骨折特别是关节内骨折的治疗效果一直不能令人满意，至今仍没有广泛认可的分类及治疗方法。目前临床上治疗跟骨骨折最常用的方法有石膏或小夹板外固定术、切开复位钢板内固定术以及关节融合术［2-3］。由于损伤严重、长时间的关节制动以及不正确康复锻炼，容易引起创伤性关节炎、腓骨肌腱脱位、跟痛症、跟腱无力、踝关节僵硬等并发症［4］，特别是SandersⅣ型跟骨骨折术后并发症的报道较多见。目前临床上常用康复治疗方法主要有股四头肌收缩、踝关节屈伸活动、趾关节背伸跖屈功能锻炼、理疗以及中药熏洗等方式［5］。笔者自2015年1月至2016年12月应用广州中医药大学附属佛山市中医院自制剂温经洗外用颗粒联合康复锻炼促进跟骨骨折术后踝关节功能恢复，取得满意的疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 纳入标准：符合上述跟骨骨折诊断标准［6］；属跟骨骨折 SandersⅣ型者；切开复位内固定后骨折位置良好；单侧骨折，年龄18～60岁；志愿受试，并完成各个阶段治疗及疗效观察。排除标准：非单纯性跟骨骨折者；跟骨陈旧性骨折者；跟骨骨折属SandersⅠ、Ⅱ、Ⅲ型者；合并韧带、血管、神经损伤者。

1.2 临床资料 选取2015年1月至2016年12月在本院骨科住院手术治疗的跟骨骨折患者120例，按随机数字表法分为治疗组和对照组各60例。治疗组男性33例，女性27例；年龄18～60岁，平均（35.40±11.30）岁；左跟骨骨折31例，右跟骨骨折29例；受伤到就诊时间平均为（18.60±5.30）h；手术时间平均为（70.50±20.90） min；术中出血平均为（120.50±32.40）mL。对照组男性32例，女性28例；年龄19～59岁，平均为（34.90±12.00）岁；左跟骨骨折 30例，右跟骨骨折 30例；受伤到就诊时间平均为（19.00±5.20）h；手术时间平均为（72.70±20.60） min；术中出血平均为（124.10±32.90）mL。两组患者在性别、年龄、骨折部位、病程、手术时间以及术中出血量等方面差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 两组患者伤后均行跟骨骨折切开复位内固定治疗，常规应用抗生素24～48 h，切口每天换药。术后第1周：趾关节背伸跖屈功能锻炼和股四头肌静力性练习。术后第2周：增加踝关节屈伸和趾屈伸静力性肌收缩练习，持双拐的三点式步行，患足不着地。术后第3～4周：踝关节屈伸主动练习和踝内外翻肌静力性收缩练习，在保护下或穿跟骨矫形鞋部分负重。以上康复锻炼每阶段均由本院高级康复医师指导患者锻炼。治疗组在康复锻炼的基础上，在患肢切口处拆除缝线后另用本院自制洗药温经洗外用颗粒（由佛山市中医院院内制剂中心提供，主要成分为吴茱萸、桂枝、丁香等，每袋 6 g，每次 1袋，每日 2次，每袋用1200 mL温开水溶解后浸洗患处）先熏后洗患肢，共治疗4周，4周为1疗程。

1.4 观察指标 治疗1疗程后记录两组患者踝关节活动范围及Maryland足部评分［7］，其中Maryland足部评分包括疼痛和功能2大项评定，共100分，评分越高表示踝关节功能恢复越好。临床疗效评定参考Creighton-Nebraska 跟骨骨折疗效评分系统［8］拟定，主要包括疼痛、活动、活动范围、恢复工作、改变鞋子尺码、肿胀等6项内容，满分100分。分级标准：优：90～100分。 良：80～89分。 可：65～79分。 差＜64分。 优良率=（优例数+良例数）/总例数×100%。

1.5 统计学处理 应用SPSS22.0统计软件。计量资料以（±s）表示，采用 t检验，计数资料比较采用 χ2检验，等级计数资料比较采用秩和检验。P＜0.05为有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。治疗组优良率高于对照组（P＜0.05）。

表1 两组临床疗效比较（n）

2.2 两组踝关节活动度比较 见表2。治疗后，治疗组踝关节背伸、跖屈活动度大于对照组（P＜0.05）。

表2 两组踝关节活动度比较（°，±s）

表2 两组踝关节活动度比较（°，±s）

与对照组治疗后同时间点比较，△P＜0.05。下同。

组 别 时 间 背伸角度 跖屈角度治疗组 治疗前 6.53±3.44 9.77±6.24（n＝60） 治疗后 25.83±3.17△ 43.45±6.33△对照组 治疗前 6.72±3.24 9.96±6.17（n＝60） 治疗后 21.81±3.32 38.42±6.46

2.3 两组Maryland足部评分比较 见表3。治疗前，两组患者Maryland足部评分疼痛评分、功能评分以及总分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，治疗组患者疼痛评分、功能评分以及总分增幅优于对照组（P＜0.05）。

表3 两组Maryland足部评分比较（分，±s）

表3 两组Maryland足部评分比较（分，±s）

组 别 时 间 总分Maryland足部评分疼痛评分 功能评分治疗组 治疗前 11.81±8.66 13.52±9.52 20.54±10.21（n＝60） 治疗后 86.86±10.63△对照组 治疗前 19.82±10.43 39.76±8.43△ 47.60±9.41△12.15±8.57 12.93±9.92（n＝60） 治疗后 76.49±10.53 34.83±8.31 41.41±9.66

3 讨 论

跟骨骨折为跗骨骨折中最常见者，约占全部跗骨骨折的60%，多由高处跌下，足部着地，足跟遭受垂直撞击所致［9］。骨科研究学者对跟骨的分型、手术时机、切口选择以及内固定物的选择进行了深入研究，并取得良好的效果，然而术后功能康复却未得到重视［10］。伤口并发症和术后关节功能恢复是困扰跟骨骨折治疗的两大问题，虽然解剖复位和坚强内固定是达到理想功能效果的基础，康复锻炼也是影响关节功能恢复的重要部分。跟骨与距骨的前跟、中跟、后跟关节面相关节组成距下关节的特殊解剖结构，骨折后影响跟骨周围各个小关节的吻合，造成踝关节不同程度的功能障碍。术前、术后的长时间制动，会造成关节囊挛缩、肌肉萎缩以及骨质疏松等，产生踝关节僵硬和足部疼痛不适。据文献报道［11］，术后尽早开始康复功能练习能降低术口感染率和促进踝关节功能恢复。相关研究表明［12］，康复锻炼能促进肿胀消退和加速炎症因子吸收，另外，主动的康复锻炼能避免跟腱关节囊挛缩和避免踝关节粘连导致相邻重要关节在各个轴向上的活动范围的损伤，为术后的功能恢复提供良好的基础。王海龙等采用消除肿胀、增加关节活动度训练、增加肌肉力量训练、本体感觉训练和步态训练等系统康复方案对22例跟骨骨折术后患者进行术后功能恢复的研究，最后得出系统康复治疗对跟骨骨折术后的功能恢复有显著疗效，可降低损伤造成的残疾［5］。本研究在术后早期，患者在康复医师指导下渐进式进行踝关节屈伸、趾屈伸静力性肌收缩练习、股四头肌静力性练习以及步态练习等康复锻炼。从本研究结果看，两组患者在进行康复锻炼后踝关节功能均较治疗前明显改善，说明早期进行康复锻炼是促进跟骨骨折术后踝关节功能恢复的有效治疗方法。

熏洗疗法历史悠久，源远流长，是指将药物煎煮后，趁热先用蒸气熏疗，待药液降温后，再用药液洗浴全身或局部以治疗疾病的一种方法，起到减轻或消除疼痛的作用。熏洗疗法利用皮肤渗透作用使药物通过毛细血管作用于病变组织，达到促进炎性因子的吸收、缓解疼痛以及减轻痉挛的作用。现代药理学研究表明［13-14］，中医熏洗疗法能产生热效应，药物有效成分透过皮肤进入人体，扩张血管而改善循环，从而减少静脉瘀滞和肿胀消退，达到缓解疼痛和改善关节功能的作用。临床研究表明［15］，温经通络、活血止痛类中草药能改善血液循环和促进功能康复。温经洗外用颗粒由吴茱萸、桂枝、丁香等温经通络类中草药组成，功善温经通络止痛。本研究结果显示，治疗组踝关节活动度、Maryland足部评分以及临床疗效优良率明显优于对照组，差异有统计意义，说明单纯的康复锻炼能够一定程度地恢复踝关节功能，使患者功能评分改善，但其效果不如温经洗外用颗粒联合康复锻炼效果显著。

综上所述，本次对温经洗洗外用颗粒联合康复锻炼促进SandersⅣ型跟骨骨折术后踝关节功能恢复进行随机对照临床研究，结果表明该方法能够更好地恢复踝关节功能，临床疗效显著。

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