医患关系如何影响遵循医嘱行为：人际沟通的视角*

钟智锦

一、研究背景

医患关系反映了在当代中国卫生医疗体制改革与社会利益结构变迁背景下，患者群体与医生、医院，乃至整个医疗体系之间的关系状态。医患关系关涉社会个体的切身利益、组织信任和社会安定。紧张的医患关系是医疗系统中各类问题的集中体现，会加深民众对现存医疗制度的不满情绪，催生社会矛盾。近年来，我国各类医闹事件频发，医患关系日趋紧张，根据中国医院协会2013年公布的《医院场所暴力伤医情况》调查报告，中国医院场所暴力伤医事件逐年增加，发生医务人员受到身体攻击并造成损伤事件的医院比例从2008年的47.7%上升至2012年的63.7%，造成医务人员残障、死亡等后果的恶性伤医事件在2003—2012年一共发生了40起。a贾晓莉、周洪柱等：《2003年—2012年全国医院场所暴力伤医情况调查研究》，《中国医院》2014年第3期。虽然最近两年，恶性伤医事件发生数量有所下降，但医患关系依然是一个饱受关注的社会问题，学界对此的讨论也颇为丰富。目前大多数研究着眼于医患关系紧张的成因分析，或医患关系对于医护人员的影响，较少有从患者的视角出发，考量医患关系对患者的影响。本文将关注点集中在医患关系对患者就医行为的影响方面，在“知信行”理论与归因理论的框架下，通过对患者的调查研究，探寻患者在就医过程中的经历如何影响他们对医患关系的认知和对医院的评价，而这种认知和评价又如何影响他们遵循医嘱的行为差异。

二、文献回顾及研究问题的提出

（一）医患关系

1915年，帕森斯（Parsons）在《社会系统》一书中，首次将患者作为一种社会角色引入到医患关系的研究当中，将患者在就医过程中的行为视为经过社会规范与制度强化了的角色行为。有学者在此基础上依据医患双方对疾病能动性的差异，提出了医患关系中的三种行为模式：主动—被动型、指导—合作型、共同参与型。aEllen Annandale, The Sociology of Health and Medicine: A Critical Introduction, Cambridge: Polity Press, 1998, pp.9-11.在不同的医患关系行为模式中，医生和患者扮演的角色不同，患者对医生依赖程度也有显著差异。目前国内对于医患关系的研究，多从功能论的视角分析医患关系紧张的原因及社会多元力量在解决医患冲突方面可能发挥的作用。定量研究的文献总体较少，且多集中在医患双方对医患关系认知方面的调查研究或差异比较，关怀医患冲突对医护人员的影响，或从医疗制度建设与改革层面提出构建和谐医患关系的对策。

新闻传播学领域对医患关系的研究则主要集中在媒体报道与医患关系的关系上。“新闻作为一种意识形态工具和权利资源，具有建构社会现实和社会意义的作用。新闻媒体不仅是传播健康、疾病和医患信息的主要渠道，而且还反映、形塑和建构医患关系”。b罗以澄、王继周：《医患冲突议题中新闻报道的话语策略及启示——以近年四起医患冲突事件为例》，《当代传播》2016年第5期。作为一种再现的话语，媒体报道对公众感知现实医患关系能产生重要影响，新闻传播领域学者对此问题的研究成果颇为丰富，大致呈现出以下几类。

一是媒体对医患关系的报道研究。这类研究基于个案或多案例，在戈夫曼的框架理论视域下借助话语分析、文本分析或内容分析方法来探析医患关系的媒介呈现、话语策略或医患身份的镜像建构，认为媒体报道多采用弱势群体框架c向倩芸：《从框架分析视角探析我国医患冲突的媒体呈现——以“温岭杀医案”为例》，《新闻世界》2014年第4期。和冲突叙事，建构起以受害者为主导的医生群像和患者被异化了的他者形象，d刘双庆：《中国报纸对医患形象的再现研究——基于四起医患暴力冲突事件的叙事分析》，《当代传播》2016年第3期。偏重依赖作为象征性权力的官方消息来源，整体呈现出医方话语被强化而患者话语被淹没的态势，e吴果中、周瑾靓：《“患者失语”与“报道失衡”：医患冲突事件报道框架的实证分析》，《湖南师范大学社会科学学报》2014年第3期。导致患者对医方存在非理性的潜在敌视，进而加剧了医患关系的紧张趋势。f王瑜：《警惕“刻板印象”背后媒介素养缺失——浅析媒体医患关系报道的负面影响》，《中国报业》2014年第5期。

二是新媒体对医患关系的影响研究。新媒体的崛起使得医生、公众、社会意见领袖得以共同参与新闻生产和现实建构。g涂光晋、刘双庆：《社交媒体环境下医患暴力冲突事件的媒介呈现研究》，《国际新闻界》2015年第11期。一方面，新媒体赋予患者更多的话语权，打破了传统媒体对定义现实的垄断权，为医患关系增添了全新的网络交往空间；h苏春艳：《当“患者”成为“行动者”：新媒体时代的医患互动研究》，《国际新闻界》2015年第11期。另一方面，多方群体参与网络表达与知识生产，增加了民众获取真相与有效健康信息的难度，如，郑满宁通过对北京和合肥两地2567个有效样本的问卷调查发现，新媒体的使用并未提升医患之间的信息传播质量，反而降低了患者对医生的信任程度，不利于和谐医患关系的建构。i郑满宁：《缺位与重构：新媒体在健康传播中的作用机制研究——以北京、合肥两地的居民健康素养调查为例》，《新闻记者》2014年第9期。

三是媒体医患关系报道对受众的影响研究。此类研究较少，且大多聚焦于对受众医患关系的认知与态度分析。如马丽敏认为受众自身的个人体验、初始态度和媒体报道共同影响医患关系认知，而媒介会强化受众对于医患关系的负面认知。j马丽敏：《我国新闻媒体医患关系报道的受众研究》，西安：陕西师范大学硕士学位论文，2013年。阳欣哲采用实证研究的方法，通过对比客观现实、受众认知和媒体呈现，分析媒体对医患关系的报道现状及其对受众医患关系认知和态度的影响，发现受众信任媒体的医疗报道，他们对医患关系的认知和态度受到媒体内容的影响，同时也受到个人特质、所处情境、结果期望等因素的制约。a阳欣哲：《媒体传播对医患关系影响研究》，上海：上海交通大学博士学位论文，2012年。

总体而言，尽管有少量研究以医患报道的受众为主，但仅限于对受众对于医患关系的认知和态度分析，缺乏对患者行为层面的研究。目前，还极少有研究关注医患关系等因素对患者行为的影响。本研究试图突破这一局限，聚焦于医患沟通和医患关系对患者遵循医嘱行为的影响

（二）“知信行”模式

“知信行”（Knowledge, Attitude and Belief, Practice，KABP或KAP）模式是健康传播研究中的经典范式之一，常用以说明知识、态度与信念在改变个体健康行为方面的关联作用。该模式认为，知识获取是基础，信念态度是动力，促进健康行为改变是目标。新媒体时代的多向、开放式传播路径决定了“知”“信”“行”三者之间并不存在必然的递进式因果关系，而是同时受到多种影响因素的共同制约。在健康传播研究中，研究者常以“知信行”为研究的基本范式，聚焦认知和态度如何影响疾病预防、药物滥用预防、提高医患交流、戒烟等行为。如在“医患关系”议题上，媒体报道作为受众认知医患关系的关键信息源，多采用冲突叙事的框架，b向倩芸：《从框架分析视角探析我国医患冲突的媒体呈现——以“温岭杀医案”为例》，《新闻世界》2014年第4期。导致患者对医方存在非理性的潜在敌视，这进而加剧了医患关系的紧张程度，c王瑜：《警惕“刻板印象”背后媒介素养缺失——浅析媒体医患关系报道的负面影响》，《中国报业》2014年第5期。使人们对我国医患关系的态度明显倾向于负面。此外，胡百精以“知信行”为起点，认为社交媒体的信息飞沫化弱化了传统媒体灌输式的信息传播，传者去中心化消解了受众对传者的信任，大众生活社交媒体化对健康行为的促进提出了更高要求。d胡百精：《健康传播观念创新与范式转换——兼论新媒体时代公共传播的困境与解决方案》，《国际新闻界》2012年第6期。农海燕基于“丁香医生”微信公众号的内容特征和传播策略的分析，从健康传播的角度对“知信行”进行了实践性诠释，认为微信健康传播者需从优质内容、多媒体技术运用、信息资源配置、服务形式等多方面进行优化，以提高健康传播效果。e农海燕：《论微信健康传播的“知信行”范式》，《新闻研究导刊》2016年第7期。白生良以“知信行”为理论基础，研究发现网络健康报道因其议题单一、内容缺乏权威性与严谨性且较少涉及实际的健康行为指导，对受众的健康信念确立和健康行为转变并无实质的促进作用。f白生良：《关于网络中“健康生活方式报道”的实证研究》，西安：西北大学硕士学位论文, 2011年。

通过以上文献回顾发现，目前国内大部分新闻传播学者对医患关系的研究都是从媒体的传者角度出发，致力于媒体的健康传播内容与策略对受众认知和态度层面的影响研究。因而相关研究对“知—信—行”模式的应用基本停留在“知—信”层面，并未在行为层面对作为受众的患者进行深入探讨。过往研究已表明，影响患者对医患关系认知与态度的主要因素包括个体就医经历、对媒体信息的主动关注与参与等，g阳欣哲：《媒体传播对医患关系影响研究》，上海：上海交通大学博士学位论文，2012年。具体的因素有医患沟通、医护技术和态度、服务流程等。h石景芬、龚永等：《四川某大型公立医院医患满意度调查研究》，《中国卫生统计》2016年第8期。将“知信行”模式与中国医疗事业中的微观现状相结合，本文认为，“知”与“信”的形成与“行”是密切相关的，换而言之，行为会影响认知和态度，认知与态度同时也会影响行为，“知—信—行”可以延伸为“行—知—信—行”模式，患者对医患关系的认知和态度最直接的决定因素还是他们与医生和医院沟通的经验。一方面，由于医院，尤其是三甲医院，常常人满为患，而医务人员数量有限，导致门诊医务人员每天要为大量的病人进行诊疗，平均下来，与每个病人沟通交流的时间非常少，医生与患者之间相互沟通的不足，也往往是导致医患矛盾的一个重要因素。面对缺乏医学专业知识的病人和家属，医生没有足够多的时间和精力向他们解释疾病的成因、治疗的方案和药物的具体作用，尤其碰到重大疾病的时候，这种沟通的缺失会为治疗过程中出现的问题埋下隐患。因此，医患沟通的数量，即交流时间，会成为影响医患关系、患者对医院态度的重要因素。另一方面，医患沟通的质量也是影响医患关系的重要因素。患者在医院遭遇的不良经历，比如向医生送红包、与医护人员发生龃龉甚至冲突，都有可能导致他们跳出自身经历这一特例，对医疗系统的服务质量、职业道德产生怀疑，对整体医患关系产生悲观的认识。基于以上推理，本文提出以下假设和研究问题。

研究假设一：患者在医院的消极经历、医生与患者的沟通会影响患者对医院的满意度，具体而言，消极经历越多、医患沟通越少，对医院越不满意。

研究假设二：患者在医院的消极经历、医生与患者的沟通会影响患者对医患关系的认知。具体而言，消极经历越多、医患沟通越少，对医患关系的认知越悲观。

研究问题一: 患者在医院的消极经历是否会直接影响到遵循医嘱的行为？

研究问题二:患者与医生的沟通时间长短是否会直接影响到遵循医嘱的行为？

（三）归因理论

归因是指个体对自己或他人行为的原因进行解释和推测的过程，归因理论最早由美国心理学家海德提出。海德认为，人们都有预见他人行为、控制周围环境的需要；人的行为无外乎可以归因于内部原因和外部原因，内部原因指情绪、态度、人格、能力等，外部原因指行为发生时的环境因素，如行为的难易程度、阻碍等。a刘自雄、王朱莹：《被信任的假新闻——虚假信息的受众接受心理探讨》，《现代传播》2011年第7期。之后，社会心理学家凯利提出协变分析理论，关注人们如何根据特异性、一贯性、一致性信息进行因果推断，认为这三种行为因素的不同组合能为归因提供特定的信息，并因此形成各异的归因过程及归因后果。b张爱卿：《归因理论研究的新进展》，《教育研究与实验》2003年第1期。

20世纪70年代，美国心理学家伯纳德·韦纳创造性地将归因与成就动机研究结合在一起，认为归因不是一个独立的过程，而是行为后果与后继行为的中介认知过程，对行为后果的归因会影响下次行为的预期和情感反应，这种归因后果又成为后继行为的动因，即“行为→归因→情感反应与行为预期→后继行为”模式，该模式强调归因、情感、行为预期与行为之间的动力关系。cBernard Weiner,“An Attributional Theory of Achievement Motivation and Emotion”，Psychological Review, vol.92,no.4, 1985.韦纳认为归因研究可分为两类，一类研究关注归因的前因，即影响归因的前置变量或因素，如情境特征、个人经验等，关注的是归因过程如何进行；一类研究聚焦归因所导致的后果，如情感反应、自我效能等，关注的是归因会对个体产生怎样的激励作用。dBernard Weiner, An Attributional Theory of Motivation and Emotion， New York: Springer-Verlage, 1986, pp.3-15.目前国内新闻传播学领域关于医患关系的归因研究基本可纳入归因过程研究一类，着眼于媒体报道或受众对医患问题的归因过程分析，如戴元光、韩瑞霞通过问卷调查发现，我国民众对就医过程中遇到的问题更多地归因于资源短缺、沟通不畅和信任缺失。e戴元光、韩瑞霞：《我国当前医患关系的现状、问题及原因——基于健康传播视角的实证分析》，《新闻记者》2012年第4期。

本文以韦纳的完整归因模型为理论基础，既关注归因的前因，又关注归因的后果。归因的前因正如上一小节所讨论的，影响医患认知和对医院态度的因素包括患者是否有过消极就医经历、医患沟通的时间是否充分；而对医患关系的认知和对医院的态度，可以说是影响患者后续就医行为的归因。根据归因理论，患者的后续就医行为可归因于内部原因与外部原因，外部原因即医院和医患关系这两个不受行为主体主观意志控制的因素。良好的医患关系，以及患者对医院的满意度能够增强患者对医生的信赖，促使他们遵循医生的建议和指导。内部原因即与患者自身息息相关的因素，我们选取了患者的健康知识素养水平作为最有可能影响其就医行为的内部因素。因为，一般而言，健康素养越高的人，越能理解自己的病情，从而越有可能积极配合医生的治疗。综上所述，我们提出以下假设。

研究假设三：患者对医院的满意度越高，越会严格遵循医嘱。

研究假设四：患者的医患关系认知越乐观，越会严格遵循医嘱。

研究假设五：患者的健康素养越高，越会严格遵循医嘱。

为了使研究更为严谨，我们将患者的看病频率，他们在医院看病时的平均等待时长作为控制变量。同时也控制了健康素养对医患关系认知、对医院态度的影响，以及医患关系认知和对医院态度之间的关系。整个理论模型将“知信行”模式和归因理论进行有机结合。

三、研究方法

（一）样本和数据采集

本文采用问卷调查方法，调查于2015年秋在广州市进行。由于中国现行分级诊疗制度，我们采取判断抽样的方式，抽取各级医院作为调查地点，抽样范围包括以下各类医院：三级医院、二级医院、一级医院和社区医院，包括中山大学附属医院（眼科中心、一院、二院、三院）、广东省人民医院（总院、惠福分院）、省中医院、南方医院、广州市第十二人民医院、海珠区妇幼保健院、正骨医院、华侨医院等。研究招募到一批学生与医生作为问卷志愿者，在被选为调查地点的医院内设点，随机选择不同的科室，邀请到该科室门诊看病的患者填写问卷。调查持续了3个月，共回收597份问卷，排除在关键变量有缺失值的问卷后，最终有效样本421份。在421位被调查者中，男性占45.4%，女性占51.1%，还有3.5%的受访者没有填写性别信息。受访者的平均年龄为43岁（SD=18.996），均匀分布在各年龄组。受访者的受教育程度在大专及以上的占49.8%，在初中及以下的占22.8%。

（二）测量

根据理论框架，问卷测量了受访者的看病频率（1=每周一次，6=每年一次）、看病等待时长（平均每次挂号后等待医生看病的时间，1=不到1小时，5=4小时以上）、与医生交流时长（平均每次看病时与就诊医生交流的时间，1=5分钟以内，5=30分钟以上）。消极就医经历的测量问题由三道是非题（1=是，0=否）构成，分别询问被调查者是否向医生送过红包、是否与医生发生过争执，以及是否与医院的其他医护人员发生过争执，受访者得分越高表示消极经历越多。医院满意度测量了受访者对医院的整体满意度，通过询问受访者对医院下列七个方面的满意度来综合测量：就诊环境和医疗设备、最常去的科室就诊医生的工作态度、最常去的科室就诊医生的看病效果、其他工作人员（如挂号、药房）工作态度、收费、总体专业水平和总体诚信水平。受访者的回答从“非常不满意”到“非常满意”（1=非常不满意，5=非常满意），总得分越高表示受访者对医院的满意度越高。医患关系认知测量了受访者对于总体医患关系、所在医院医患关系、三甲医院医患关系、社区医院医患关系和私立医院医患关系五个层面的评价（1=矛盾很深，5=没有任何矛盾），加总后得分越高表示被调查者对医患关系认知越积极。健康知识素养的测量采用5级李克特量表（1=非常陌生，5=非常了解）测量受访者对给出的12个医学术语（如痛风、艾滋病、胆固醇等）的了解程度，受访者得分越高表示其健康知识水平越高。遵循医嘱这一行为采用5级李克特量表（1=非常不同意，5=非常同意）测量受访者是否同意以下说法： 我会严格按照医生的治疗方案接受治疗；我会严格按照医生的处方服药；我会仔细阅读医生开的药物的说明书；我会遵循医生的建议，调整日常饮食；我会遵循医生的建议，坚持锻炼身体；我会遵循医生的建议，改正不良的生活习惯，如吸烟、饮酒、熬夜等。

为了更全面地了解患者对医患矛盾的看法和意见，问卷还调查了患者对医患矛盾的主要归因以及患者对医患间存在的具体问题的看法，作为本文理论框架之外的补充资料。表1是研究中各变量的描述性分析结果，报告了各变量的平均值、标准差及信度。

四、数据分析与结果

研究测量了受访者对不同层面的医患关系认知，并对变量进行描述性分析（见表2）。结果表明受访者对中国目前总体的医患关系认知最消极（均值=2.64），接近半数受访者认为医患间存在明显冲突（“矛盾很深”+“有一些矛盾”=47.4%），只3.8%的受访者选择了“没有任何矛盾”。相反，受访者对所在医院医患关系认知最积极（均值=3.26），38.5%的受访者认为所在医院的医患关系基本没有矛盾或没有任何矛盾。值得注意的是，医患关系对中国患者而言的确是一个争议性话题，选择“说不清楚”的人在每个层面都占最大数。总的来说，受访者对医患关系的认知比较中立（均值=3.01）。

表1 变量的描述统计量及信度

表2 医患关系认知的描述统计量

近半数受访者将当前医患矛盾的主要原因归于医疗体系（31.6%）和社会制度（15.8%），而认为主要问题出在医护人员和患者身上的受访者分别仅占9%和6.6%。这说明患者对目前的医患矛盾的原因分析更倾向于宏观因素，认为是不完善的社会制度和医疗机制引发和加剧了医患矛盾。

关于医生与患者间存在主要问题，“医生与患者缺乏沟通”（17.5%）和“病人钱花了，但病不一定能看好”（14.3%）是患者抱怨最多的两个问题。整体来看，认为医方负主要责任的受访者（63.6%）明显多于认为患方负主要责任的受访者（36.4%）。

图2汇报了对研究假设的检验结果。医生与患者交流的时间长会显著影响患者对医患关系的评价以及对医院的满意度，交流时间越长，满意度越高，对医患关系的评价越好。患者在医院的消极经历，如给医生红包、与医务人员发生争执，会显著降低他们对医院的满意度，也会显著降低他们对医患关系的评价。因此，研究假设一和假设二均得到支持。研究问题一和研究问题二询问的是医患交流和消极经历是否会直接影响到遵循医嘱行为，结果呈现，医患交流的时间与是否遵循医嘱正相关，意味着医患之间的沟通越充分，患者会越遵循医生的嘱咐。而消极经历与遵循医嘱负相关，说明医院带给患者的消极经历，会降低他们对医生的信赖，阻碍他们严格遵守医生的吩咐，从而会对治疗效果产生负面影响。

图2 路径分析结果

研究假设三和假设四预测医患关系认知和患者对医院的满意度会显著影响遵循医嘱行为，统计分析显示，患者对医院的满意度与遵循医嘱之间并无显著关系，假设三没有得到支持。但是，患者对医患关系的认知与遵循医嘱呈正相关，说明当患者认为医疗系统整体的医患关系紧张时，则不一定会严格遵循医嘱，假设四得到支持。根据归因理论，医患交流、就医经历、医患关系，都属于与患者本人的内在能力无关的外部因素，而这些外部因素对“遵循医嘱”这一理性行为产生了显著的作用。研究假设五关注健康素养这一内部因素的作用，健康素养体现了患者个人对健康相关知识的熟悉、了解程度，属于内部因素，模型结果显示，它对遵循医嘱却没有直接的作用，只是会影响患者对医院的满意度。

此外，模型的两个控制变量，看病频率和等待时长并没有发挥显著的作用，医患关系认知（知）和对医院的满意度（信）呈现显著的正相关关系。模型整体的拟合度良好（SRMR=0.02，RMSEA=0.06，CFI=0.98），体现了“行—知—信—行”的逻辑链条，并且在归因理论的基础上，显示出在“遵循医嘱”这一理性行为的时候，医院和医患关系这些外部因素的作用要强于健康素养这一内部因素的作用。

五、讨论与结论

结合韦纳的“行为→归因→情感反应与行为预期→后继行为”归因模式，本文发现，患者从其早期就医经历得出对医院总体的专业水平与诚信水平等方面的判断，具体表现为对医院的满意度。当患者在医院受到良好的医疗服务时，患者对医院的满意度上升。并且，健康知识素养更高的患者能更能理解医院的行为，会表现出对医院跟高的满意度。但对医院的满意度并不能直接影响遵循医嘱的行为。

从前的就医经历同样能影响患者对医患关系的认知，一旦遇到诸如需要向医生塞红包等负面事件，患者很可能将其归因于医院管理失范、医生道德水平下降等医院方因素，并产生愤怒、失望等负面情绪。切身的不愉快就医经历会使患者对本来已经敏感的医患关系更加悲观，这种悲观实际上映射着对医生、医院甚至整个医疗系统的信任十分脆弱，具体表现为患者对自己的医生持有质疑态度，并不完全相信医生的专业水平，也不会严格地遵从医嘱。遵循医嘱对患者的就医效果而言至关重要，一旦忽略或者违背医嘱，很有可能使前期的治疗前功尽弃，或者影响药物的疗效，将给患者带来风险。从社会层面而言，患者对医嘱的违背会使得他们在病情难以痊愈的情况下选择再次就医，导致医疗资源的重复利用和浪费。但这样一种极具风险的行为不会因为患者的健康素养水平而异，却受到医患关系认知的显著影响，再次说明医患关系不仅在宏观层面直接关联到社会的和谐稳定、医疗事业的稳定发展，也在微观层面直接关系的治疗的结果和患者的健康，对社会的公共健康水平有着不可忽视的作用。

政府部门、医院在针对医患矛盾制定解决方案时，需要更加重视患者的归因心理，充分考虑收受红包、医患沟通不足等对医患关系的影响，有的放矢地改善患者就医体验，通过媒体等渠道扭转患者对医患关系认知，形成医患关系、就医行为和公共健康的良性循环。受研究条件所限，本文的问卷调查只在广州地区进行，单一地域的样本可能无法代表全国患者的就医认知与就医信念。未来的研究可对更广泛地区的患者进行数据采集，并更多从实践角度探究如何影响患者就医信念以推动患者积极就医。