体位补偿法提高中老年肺占位病人的经皮肺穿刺活检成功率

肺癌的发生率和死亡率居全世界所有恶性肿瘤的首位,很多肺占位病人失去了手术机会,需要对病灶进行穿刺活检明确诊断。CT引导下的经皮肺穿刺活检术,定位准确、操作方便,是临床最常用的活检方法之一[1-2]。但传统的穿刺方法有很多局限性，加之老年病人基础疾病多,体力状况及临床配合度较差,此外,许多肺占位存在远离胸壁、病灶较小、肺不张、临近心脏、大血管或被骨头遮挡等特点,穿刺难度较大、风险高,该类病人往往无法获得诊断和治疗。为了提高中老年病人的肺穿刺活检成功率,获取足够多的肿瘤标本,我们创新性地采用体位补偿法进行肺穿刺术,初步取得了较好的效果,现总结如下。

1 对象与方法

1.1 临床资料 选取2015年1月至2017年10月在南京大学医学院附属鼓楼医院肿瘤中心行肺穿刺的44例肺占位病人,中位年龄为64岁,其中男21例,女23例。 肺部病灶长径为0.7 ～7.3 cm。所有病人经训练后可行深呼吸、屏气动作,也可按照要求处于侧卧位、俯卧位等体位一段时间。

1.2 操作方法 术前详细询问病史,常规行血常规、凝血、心电图等排除穿刺禁忌,行胸部CT 平扫+增强扫描明确病灶的大小、血供、坏死、与正常组织的位置关系等,与病人及家属沟通获取知情同意,签署知情同意书。

依据肺占位的位置、大小、与周围组织的关系选取合适的病人体位(仰卧、俯卧、侧卧或按某个角度斜卧),定义仰卧位为正常体位(0°),脚向头看,俯卧位为体位补偿180°,左侧卧位为体位补偿90°,右侧卧位则为体位补偿270°,以此类推确定斜卧位的角度。在穿刺部位放置金属格栅协助定位,以1.25 mm 层厚行CT薄层扫描(Philips Brilliance,荷兰),选取能够避开骨及血管的最佳层面,测量病灶距离皮肤的距离,并调整病人体位使穿刺针可垂直进针,最后确定最佳胸壁穿刺点,并在体表皮肤作标记。

常规消毒、铺巾、利多卡因局部麻醉后,在激光准直器的引导下,从穿刺点置入套管针,嘱病人屏气,迅速抽出套管针芯,插入18～20 G活检枪,多次切割取材。活检结束后立即行CT平扫,评估有无气胸、出血等并发症,嘱病人卧床休息6 h、吸氧,监测血压、心率、血氧饱和度等生命体征。按肺组织回缩表面定义气胸分度:轻度，回缩1～2 cm；中度，回缩2～4 cm；重度，回缩≥4 cm[3]。穿刺活检组织以10%甲醛固定,常规进行HE染色切片检测和免疫组化以明确肿瘤组织类型分型。

1.3 统计学处理 应用SPSS 23.0软件对数据进行统计分析,计数资料采用率进行描述。

2 结果

2.1 病理诊断 44例病人均被确诊为恶性肿瘤,包括6例肺鳞癌,28例肺腺癌,5例小细胞肺癌,仅有1例病人因穿刺组织太少无法行免疫组化,仅能确诊为非小细胞肺癌,1例为原发性肺低分化肉瘤,2例为转移性腺癌,1例为转移性软骨肉瘤,总穿刺活检成功率为100%。

2.2 并发症 44例病人中,11例(25.0%)发生轻度气胸,2例(4.5%)发生中度气胸。操作后病人均无胸闷、憋喘等不适,予吸氧,余未予特殊处理,后气胸均自行吸收。7例病人(15.9%)在操作中发生出血(CT示沿针道或相邻肺间隙的薄雾状出血),出血量均<5 ml,6例(15.8%)术后有少量痰中带血,但无整口咯血,无气体栓塞、种植转移、死亡等严重不良事件发生。

2.3 穿刺时长、进针深度及角度 43例(97.7%)病人能按照医生的要求进行摆位,穿刺时长在14～30 min,进针深度为1.6～9.2 cm,体位补偿角度为8～343°。仅有1例病人未能很好配合医生的操作,其余病人均能很顺利完成手术操作,取材满意。

3 讨论

近年来我国中老年肺癌病人的发病率逐年升高,严重威胁中老年人的生命健康[4]。获取足够多高质量的活检组织不仅可以获得明确的病理诊断,还可进行相关分子靶标检测,对于明确肺部肿块性质、治疗决策及判断预测具有重要的临床意义。

老年病人的体力状况弱,多伴有慢性阻塞性肺疾病、肺气肿及心脑血管病等基础疾病,手术和创伤较大的活检往往并不适用。此外老年人耐受性差,临床配合度欠佳,操作风险较大。因此,如何安全有效地获得活检组织尤为重要。CT引导下的同轴法肺穿刺活检术通过套管针确定好穿刺路径后,再插入活检枪,避免了多次经皮肺穿刺,降低了穿刺的难度[5-6]。气胸是经皮肺穿刺活检术发生率最高的并发症。Tomiyama等[5]报道CT引导下经皮肺穿刺活检的气胸发生率为35% (2412/6881),0.1%病人出现张力性气胸。Nour-Eldin等[7]报道,同轴法的气胸发生率为36.6% (26/71)。活检枪直径越大,气胸发生率越高。18G的穿刺活检枪气胸发生率为38.3% (124/324),19G活检枪气胸发生率是23.2% (121/522),采用21～23 G细针气胸发生率明显下降[8],但细针往往只能获取细胞学诊断,不仅不能明确肿瘤的具体性质,更难以满足进一步行肺癌靶向药物疗效相关基因的检测。

在本研究中,我们创新性地采用体位补偿法来完善肺穿刺活检术。体位补偿法指的是在肺穿刺时,为避开骨、大血管、心脏，缩短了穿刺针在肺内经过的路径,病人除了采用平卧位外,也可采用俯卧位、侧卧位等,以降低穿刺难度(图1)。我们在前期预实验中总结发现,18G的穿刺针至少需要穿刺4针以上才能获得足量的组织满足诊断的要求。本文是以历史研究为对照的单臂研究,这是因为文中所有的病人全部是中老年人,大多数合并心肺疾病,体力弱,不能耐受长时间操作。此外这些病人肺部肿块存在距离胸壁较远、病灶直径小、位置邻近血管或重要脏器的特点,本身穿刺难度也很大,其中也不乏外院穿刺结果阴性或下级医院认为穿刺风险大者,预计采用常规穿刺方法难以获得诊断的机会,无法进行治疗。而我们的预实验提示这种新的穿刺方法优于常规方法,如果再设置对照组就显得不符合伦理,也不易被病人及家属接受。韩国学者[9]报道采用19G和20G的穿刺针行肺穿刺的成功率低于90%,日本学者总结分析了9000例CT引导下经皮肺穿刺活检病人,气胸发生率为35%,其中还有致死性的张力性气胸[5]。这些文献的病例数量均比较大,能够说明常规肺穿刺的成功率和并发症率。

注：1-A：病人平卧时需以一定角度进针，对进针者技术要求较高；1-B：病人按一定角度侧卧，穿刺针垂直进入，以激光准直器引导，定位准确，技术易掌握。图1 体位补偿法示意图

在采用体位补偿法后,我们肺穿刺的成功率为100%,气胸发生率为29.5%,且绝大部分为轻度气胸,仅2例中度气胸，没有严重并发症发生,与历史对照相比体外补偿法提高了肺穿刺的成功率,降低了并发症率。不仅如此,本研究获取的大部分肿瘤组织标本量可满足临床分子检测的需要,有11例老年肺癌病人检测到了表皮生长因子受体(EGFR)基因敏感突变,得以有机会口服分子靶向药物,在一定程度上可以获得更好的疗效,并减轻治疗不良反应。

本研究将体位补偿法用于CT引导下经皮肺穿刺活检术,所有病人均成功活检,无严重并发症发生,为老年肺占位病人安全有效地获得明确诊断提供了重要的依据。后续,我们将扩大样本量,对体位补偿法进行更加深入的研究。

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[1] Digumarthy SR, Kovacina B, Otrakji A, et al.Percutaneous CT guided lung biopsy in patients with pulmonary hypertension: Assessment of complications [J]. Eur J Radiol, 2016,85(2):466-471.

[2] 李茹恬,任伟,孔炜炜,等. 液性撤退法联合同轴法减少CT引导下经皮肺穿刺活检气胸并发症 [J]. 现代肿瘤医学,2016,24(4):558-561.

[3] Yildirim E, Kirbas I, Harman A, et al. CT-guided cutting needle lung biopsy using modified coaxial technique: factors effecting risk of complications [J]. Eur J Radiol,2009,70(1):57-60.

[4] 于经瀛,邓晓涛. 老年人肺穿刺活检并发症探讨[J].中华老年医学杂志, 2012, 31(8):689-691.

[5] Tomiyama N, Yasuhara Y, Nakajima Y, et al. CT-guided needle biopsy of lung lesions: a survey of severe complication based on 9783 biopsies in Japan [J]. Eur J Radiol,2006,59(1):60-64.

[6] Chakrabarti B, Earis JE, Pandey R, et al. Risk assessment of pneumothorax and pulmonary haemorrhage complicating percutaneous co-axial cutting needle lung biopsy [J]. Respir Med, 2009,103(3):449-455.

[7] Nour-Eldin NE, Alsubhi M, Naguib NN, et al. Risk factor analysis of pulmonary hemorrhage complicating CT-guided lung biopsy in coaxial and non-coaxial core biopsy techniques in 650 patients [J]. Eur J Radiol,2014,83(10):1945-1952.

[8] Laspas F, Roussakis A, Efthimiadou R, et al. Percutaneous CT-guided fine-needle aspiration of pulmonary lesions: Results and complications in 409 patients [J]. J Med Imaging Radiat Oncol, 2008,2(5):458-462.

[9] Niu XK, Bhetuwal A, Yang HF.CT-guided core needle biopsy of pleural lesions: evaluating diagnostic yield and associated complications[J]. Korean J Radiol,2015,16(1):206-212.