体外反搏对冠心病慢性心力衰竭患者肾功能的影响

樊俊雅，赵佳佳，杨展，张丽娟，张照，刘贞，张辉

(郑州大学第二附属医院，郑州450014)

目前中国心血管病患病率处于持续上升阶段，估计约2.9亿心血管病患者，其中心力衰竭约450万，而慢性心力衰竭又是各种心血管病发展的最终结果。心力衰竭往往并发肾功能不全，而肾功能损害又反过来作用于心血管系统，是心力衰竭患者住院治疗，病死率增加的独立危险因素[1]。因此，改善心功能的治疗方法可能有助于改善肾功能。胱抑素C(Cys-C)是反映肾小球滤过率(eGFR)的重要指标，是评估早期肾损伤的理想物质[2]，又可用于评估早期心力衰竭患者的心功能状况[3]。体外反搏是一项无创治疗缺血性疾病的技术，它可以改善心力衰竭患者的心脏功能，提高患者生活质量，但对心力衰竭患者肾功能的影响相关研究还较少见，本研究旨探讨体外反搏对冠心病慢性心力衰竭患者肾功能的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年12月～2016年12月郑州大学第二附属医院的冠心病慢性心力衰竭患者100例，其中男35例、女65例，年龄(70.56±9.37)岁，体质量指数(23.41±3.2)kg/m2。高血压84例、糖尿病47例、高脂血症82例、吸烟32例。既往心肌梗死32例，行冠脉介入治疗(PCI)术 76例，既往行冠脉搭桥术(CABG)7例。入选标准：经冠脉造影证实存在冠脉主干或主要分支狭窄>50%；参考2014中国心力衰竭诊疗指南确诊为慢性心力衰竭。排除标准：近1月有不稳定性心绞痛、急性心肌梗死；近1月内行PCI或CABG；估算eGFR<15 mL/(min·1.73 m2)；各种出血性疾病及出血倾向；血压控制不佳(收缩压≥160 mmHg或舒张压≥100 mmHg)；心率控制不佳(心率≥90 次/min)；下肢感染、血栓性静脉炎、严重静脉曲张、深静脉血栓；严重瓣膜病、先天性心脏病、主动脉瘤、动脉夹层；冠状动脉瘘、冠状动脉瘤；伴可能干扰设备心电门控功能的心律失常；自身免疫性疾病、炎症、恶性肿瘤患者；有明显肝或肾原发疾病的心力衰竭患者。100例患者随机分为体外反搏组50例和药物组50例。反搏组和药物组根据eGFR≥60 mL/(min·1.73 m2)和eGFR<60 mL/(min·1.73 m2)再分为反搏高eGFR亚组、反搏低eGFR亚组，药物高eGFR亚组、药物低eGFR亚组。

1.2 治疗方法 药物组及反搏组均根据病情，给予抗血小板聚集(阿司匹林0.1 g/d)、调脂药(阿托伐他汀钙片20 mg/d)、β受体阻滞剂(琥珀酸美托洛尔缓释片，根据病情应用)，合并有高血压患者加ACEI类或ARB类或CCB类降压药，糖尿病患者加用降糖药。体外反搏组在常规药物治疗基础上加用体外反搏治疗，30 min/次，2 次/d，总计20 d，反搏治疗期间药物治疗方案不变，体外反搏治疗过程中无患者发生不良反应。

1.3 观察指标 患者均于清晨空腹抽取肘静脉血，分别检测血清中的Cys-C、肌酐(sCr)及N末端B型脑钠尿肽前体(NT-proBNP)。Cys-C采用乳胶增强免疫比浊法测定， NT-proBNP采用罗氏公司电化学发光全自动免疫分析系统测定，eGFR采用结合sCr、Cys-C及年龄、性别、种族的公式eGFR=177.6×肌酐-0.65×CysC-0.57×年龄-0.20×(女性0.82)×(黑人1.11)进行估算[4]。其中sCr、Cys-C、NT-proBNP及eGFR分别于入院后24 h内及40次体外反搏治疗后24 h内测定和估算。比较各组治疗前后及组间sCr、Cys-C、NT-proBNP、eGFR变化情况。

2 结果

2.1 两组治疗前后sCr、Cys-C、NT-proBNP及eGFR比较 治疗前两组sCr、Cys-C 、NT-proBNP及eGFR差异无统计学意义(P均>0.05)，治疗后两组sCr较治疗前均降低，但无统计学差异(P均>0.05)；Cys-C 、NT-proBNP较治疗前均下降，药物组及反搏组较治疗前及组间比较均有统计学差异(P均<0.05)；eGFR较治疗前均提高，药物组及反搏组较治疗前及组间比较均有统计学差异(P均<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后sCr、Cys-C、NT-proBNP及eGFR比较

2.2 两亚组治疗前后Cys-C、NT-proBNP及eGFR比较 反搏高eGFR亚组与药物高eGFR亚组患者治疗后Cys-C 、NT-proBNP较治疗前均降低，eGFR较治疗前提高(P均<0.05)；但两亚组治疗后组间比较均无统计学差异(P均>0.05)。见表2。反搏低eGFR亚组与药物低eGFR亚组患者治疗后Cys-C、NT-proBNP较治疗前降低(P均<0.05)，eGFR较治疗前提高(P<0.05)；两亚组治疗后组间比较有统计学差异(P均<0.05)。见表3。

表2 两组eGFR≥60 mL/min·1.73 m2患者Cys-C、NT-proBNP及eGFR比较

表3 两组eGFR<60 mL/min·1.73 m2患者Cys-C、NT-proBNP及eGFR比较

3 讨论

Cys-C是一种半胱氨酸蛋白酶抑制剂，几乎所有的有核细胞都能产生，并以恒定的速率分泌，它由肾小球自由滤过，在近端肾小管被吸收，然后被分解，不再返回到血液循环中。临床实践中常用sCr来估算eGFR，然而，它受蛋白质摄入量、个体肌肉量及运动强度等的影响，不能灵敏反映肾功能的早期异常。研究证明，Cys-C是比sCr更灵敏、更准确的评估早期eGFR轻微的改变的指标，被认为是评估eGFR最理想的指标[2]。本研究中eGFR的评估采用了结合Cys-C、sCr及年龄、性别、种族的公式[4]，此公式比单用Cys-C或sCr评估eGFR更加准确，且被国外专家认为是评价肾功能受损程度分期最好的公式[5]。此外，Cys-C还可用于评估早期心力衰竭患者的心功能状况，反应心力衰竭患者早期肾功能受损情况[6]。有研究表明[7]，Cys-C是心力衰竭患者(无论有无肾功能不全)不良心血管事件发生的独立危险因素。

本研究中冠心病患者多合并高血压病及糖尿病，其中心脏收缩功能降低，静脉压升高、肾素-血管紧张素-醛固酮系统过度激活，交感神经系统激活等都可能造成肾功能损害[8]；此外，多数患者长期服用如ACEI类、利尿剂等抗心力衰竭药物需要从肾脏排泄，当肾血流量减少和eGFR降低时会加重肾损害。既往研究[9]显示体外反搏通过降低肾血管阻力、肾素活性及内皮素，在正常人中可以提高eGFR 24%，提高肾血流量21%～30%，但其对心力衰竭患者早期肾功能的研究还较少见，本研究首次采取随机对照的方法，通过观察体外反搏治疗前后Cys-C及eGFR的变化来评价体外反搏对心力衰竭患者肾功能的影响。

本研究中，治疗后两组sCr测量值差异无统计学意义，而Cys-C、eGFR治疗后差异均有统计学意义，提示Cys-C较SCr更能早期反应肾功能的损害。NT-proBNP是心肌细胞合成的一种肽类激素，其水平可以反应心功能失代偿的程度，也可用于心衰治疗效果的评价。NT-proBNP主要有肾脏代谢，受肾功能影响较大，其水平与心功能及肾功能分级成正相关。药物组中Cys-C、NT-proBNP、eGFR较治疗前均有差异，而反搏组Cys-C、NT-proBNP较治疗前显著减低，eGFR较治疗前显著提高，提示体外反搏可以改善心力衰竭患者早期肾脏功能及心功能。根据美国肾脏病基金会关于慢性肾脏病及的定义[10]：eGFR <60 mL/(min·1.73 m2)且持续3个月为慢性肾脏病。本研究亚组分析显示：体外反搏对eGFR≥60 mL/(min·1.73 m2)患者肾功能各指标及NT-proBNP有所改善，但组间无统计学差异；而对eGFR <60 mL/(min·1.73 m2)患者Cys-C、NT-proBNP、eGFR均明显改善，且与药物组比改善更明显，提示慢性肾脏病患者行体外反搏治疗可获得明显疗效。

体外反搏治疗时，冠脉及周围动脉舒张期压力大大提高，血流速度明显加快，血管内皮切应力明显提高，血管内皮切应力的提高使内皮源性的舒血管物质如一氧化氮、前列腺素增加，缩血管物质如内皮素-1减少，从而增加心肌供血，改善血管内皮功能。体外反搏治疗还可增加体内生长因子[11]，增加内皮祖细胞[12]，长期治疗可建立血管侧枝循环。动物实验中，体外反搏治疗后狗的梗死区微血管密度明显高于对照组[13]。内皮功能的改善及血管侧枝循环的建立可长期改善患者心功能，心功能的提高同时亦改善肾脏功能，有研究显示体外反搏治疗后平均随访16个月，患者肾功能较治疗前仍有明显改善。

总之，体外反搏可以改善慢性心力衰竭患者肾功能，尤其是eGFR <60 mL/(min·1.73 m2)患者的肾功能。本研究的局限性为样本量较小且为单中心研究，eGFR的评估未采用金标准，未对患者肾脏功能进行长期随访。体外反搏对慢性心力衰竭患者肾功能的影响需要多中心、大样本及长期随访研究。

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