急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI术后心房颤动发生的预测因素

俞晓雯

(上海交通大学医学院附属第九人民医院，上海201999)

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是临床常见的危重症之一。目前冠状动脉介入治疗(PCI)是STEMI的首选治疗方法。急诊PCI在及时开通闭塞冠状动脉，挽救濒死心肌具有无可替代的作用，但由于冠状动脉的急性闭塞，导致心肌坏死，心肌收缩力下降，出现多种并发症[1]。在STEMI急性期，常出现危及生命的室速和室颤，猝死率较高，频发室性早搏常常是恶性致死性心律失常发生的前兆，与持续心肌缺血、泵衰竭或电解质紊乱(如血钾水平异常)、自主神经功能紊乱、低氧血症或酸碱平衡失调等相关[2]。而在STEMI亚急性期，室上性心律失常更为常见，如心房颤动(房颤)，与无房颤者相比，房颤患者脑卒中和住院期间病死率明显升高[3]。已经明确房颤常见于老年人、严重左心室功能损害和心力衰竭[4]，但目前仍未发现有效的预测因素以进行早期高危人群的识别。本研究拟探讨STEMI患者PCI术后房颤发生的预测因素，以期为早期筛选STEMI急诊PCI术后房颤发生的高危人群提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年1月～2017年6月上海交通大学医学院附属第九人民医院收治的STEMI急诊PCI术后1周内初发房颤患者24例(房颤组)，其中男13例、女11例，年龄39～81(60.1±19.2)岁；另选取同期STEMI急诊PCI术后1周内未发生房颤患者15例(无房颤组)，其中男6例、女9例，年龄35～86(59.0±17.8)岁。两组性别比、年龄比较差异无统计学意义(P均>0.05)。STEMI诊断标准：具有典型胸闷胸痛发作，并心电图明确相应导联至少两个相邻导联ST段抬高0.1～0.2 mV且动态演变，肌钙蛋白升高且动态演变，冠状动脉造影证实冠状动脉急性闭塞。入选标准：STEMI并急诊行PCI患者，既往无房颤发作病史或既往房颤发病不详患者；PCI术后1周内第1次发作房颤，12导联心电图证实，入选房颤组；房颤病例同期STEMI其他患者入选无房颤组。排除标准：既往有急性心肌梗死、频发房性早搏、室性心律失常、甲状腺功能异常、肿瘤、结核、严重肝肾功能不全等疾病患者。

1.2 相关指标检测 所有入选患者急诊PCI术后在CCU病房24 h心电监护1周，记录其房颤发生情况。并在PCI术后24 h内，检测血清B型脑钠尿肽(BNP)、钾离子(K+)浓度及动脉血酸碱度(pH)、平均收缩压(SBP)、平均舒张压(DBP)、平均心率(HR)、计算平均动脉压/心率指数(MAP/HR)、最大P波时限(Pmax)、最小P波时限(Pmin)、计算P波离散度(Pd=Pmax-Pmin)、平均外周血氧饱和度(SpO2)。所有指标检测均为房颤未发生时进行。

2 结果

2.1 两组各观察指标比较 房颤组患者在Pmin、SBP、DBP、K+浓度、pH较无房颤组差异无统计学意义(P均>0.05)，血清BNP、Pmax、Pd升高，HR增加，SpO2及MAP/HR降低(P均<0.05)。见表1。

表1 各组房颤发生相关因素的比较

2.2 房颤发生相关因素分析 采用二元Logistic回归，将BNP、MAP/HR、HR、Pmax、Pd、SpO2等相关因素定义为交互变量，采用Forward LR逐步回归法检测，预测模型P<0.01，Cox and Snell及Nagelkerke决定系数R2分别为0.649和0.881，总判对率为92.3%。

3 讨论

房颤是STEMI常见的并发症，出现该症状说明患者心肌梗死预后不良，严重者甚至直接导致死亡，有较高的危险性[5]，其发病率为10%～20%。急性心肌梗死后出现新发房颤的患者恶性心律失常的发病率显著升高，发生原因可能是由于心肌梗死后心肌重建，出现心肌瘢痕组织[6]。有研究表明房颤主要发生在STEMI后的72 h[7]。STEMI术后发生房颤，尤其快速型房颤，一方面易导致心脏泵血减少，加剧心脏及全身的缺氧状态，极易诱发急性左心衰及支架内血栓形成，危机患者生命；另一方面，PCI术后并发房颤，由于需要进行抗凝治疗，会加大患者出血风险，且对长期抗血小板治疗带来不便[8]。因此，如何对STEMI患者房颤发作的高危人群进行识别与早期干预具有重要的临床意义。

STEMI急诊PCI患者房颤多发生在亚急性期。STEMI早期与晚期房颤发生机制不同[9]，STEMI早期因窦房结、房室结等部位缺血，正常兴奋点自律性降低，而心房内由于缺血出现多个异位兴奋点，心房肌复极不一致，形成微折返环，从而易发生房颤；对于PCI术后患者，由于急性期PCI术及时恢复血液供应，减少了心房肌的缺血时间，早期发生房颤相对降低，而晚期由于左室收缩功能降低，心房内压增高，肺动脉楔压增高，心房扩张，减少动作电位时程与幅度，易触发房颤发生[10]。由于PCI术后STEMI患者多在1周左右病情趋于稳定，因而本研究拟观察1周内房颤的发生情况。

房颤的发生与高血压等方面密切相关[10]。本研究中，两组患者在平均收缩压、平均舒张压、平均动脉压均无明显差异，已排除混杂因素的干扰。既往研究发现，Pd是房颤发生的一个重要因素，正常人Pmax约110 ms，Pd <28 ms，Pd与左心房大小密切相关[11]；当Pd≥40 ms时，预测房颤的敏感性达81%，特异性80%，阳性预测准确率达85%以上[12]。而本研究中，房颤组患者的Pd较无房颤组增高，说明Pd与STEMI急诊PCI术后患者房颤密切相关。

既往研究发现[13]，缺氧易导致心肌间连接蛋白Cx43表达异常，心肌细胞间缝隙连接受损，各种离子不能自由移动，容易诱发各种心律失常，包括房颤。本研究中，房颤组患者SpO2较无房颤组降低，与既往研究结果相一致[13]。而值得注意的是，本研究发现房颤组HR较无房颤组升高，而两组血压无明显变化，这提示心率增快可能与缺氧相关。然而，我们采用MAP/HR来评价血流动力学发现，房颤组MAP/HR明显降低；另外，与既往研究一致[14,15]，我们发现BNP在房颤组内增高，结合以上结果，提示我们PCI术后房颤的发生，主要与术后心功能的降低有关，进而导致血流动力学降低，组织灌注不足，一方面导致缺氧，另一方面左房压力升高，Pd变大，从而共同导致PCI术后患者房颤发生。

另外，在本研究中，我们采用Logistic回归研究PCI术后房颤发生相关因素，BNP、MAP/HR、HR、Pmax、Pd、SpO2的预测价值。由于这些指标有内在因果联系，存在交互作用，因此本研究中将其设定为交互因素，并发现各种指标对于1周内房颤发生预测阳性率达到92.3%。这对于以后STEMI行PCI术后房颤高危患者的筛选及日常监护提供了有价值的指标。

本研究的不足之处为所纳入的样本量较小，另外对于不同部位的心肌梗死未能分层研究，尤其广泛前壁心肌梗死与下壁心肌梗死对血流动力学影响存在差异，这在一定程度上影响了研究结果的推断，以后的研究需要扩大样本数，进行分层分析。总之，综合BNP、MAP/HR、HR、Pmax、Pd、SpO2因素能有效预测STEMI患者PCI术后房颤的发生，本研究为STEMI急诊PCI术后患者房颤发生的预测提供了新的思路及相应的指标。

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