绒毛膜促性腺激素注射日直径≥17 mm卵泡占比与妊娠结局的关系

甘霏霏 吴方贵 刘 娟 田菁燕 张敏旗

(深圳市罗湖区人民医院生殖中心，广东 深圳 518000)

体外受精联合胚胎移植(IVF-ET)、胞浆内单精子显微注射技术(ICSI)是当前国内治疗不孕症的主要方式，良好容受性的子宫内膜及高质量卵子是治疗成功的重要前提与基础[1]。控制性超排卵方案(COH)是此项技术的重要环节，而绒毛膜促性腺激素(hCG)最佳注射时间的选择至关重要。hCG注射时间过早可能导致卵母细胞发育不成熟，对卵母细胞发育潜能造成不良影响；hCG注射时间延迟则可能导致卵母细胞过于成熟而导致闭锁，同时可能引起卵巢过度刺激综合征(OHSS)及孕酮(P)升高表现[2-3]。本研究探讨绒毛膜促性腺激素注射日直径≥17 mm卵泡占比与妊娠结局的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

临床纳入2015.7—2017.1期间92例于本中心进行IVF/ICST-ET助孕患者作为研究对象，根据卵泡占比分为研究组(50%～70%)、对照组(低于50%)，均为46例；排除新鲜周期未行胚胎移植者、子宫内膜异位症、卵巢功能减退、子宫发育异常者。研究组基础内分泌均处于正常范围内，年龄24～37岁，平均年龄(30.53±4.07)岁，不孕年限1～7年，平均不孕年限(3.68±0.42)年，BMI 16～32 kg/m2，平均BMI(21.37±0.43)kg/m2，不孕原因：输卵管因素24例、男方因素17例、其他因素5例；对照组基础内分泌均处于正常范围内，年龄25～38岁，平均年龄(30.74±5.15)岁，不孕年限2～8年，平均不孕年限(3.75±0.29)年，BMI 16～33 kg/m2，平均BMI(21.49±0.37)kg/m2，不孕原因：输卵管因素22例、男方因素19例、其他因素5例。两组年龄、不孕年限、基础内分泌、BMI、不孕原因等一般资料比较差异无统计学意义，P>0.05，具有可比性。

1.2 方法

采用黄体中期长方案对全部入选患者进行治疗。于黄体中期注射1.0～1.875 mg长效GnRH-a或0.05～0.1 mg短效GnRH-a进行垂体降调节，12～16天后对孕酮、卵泡刺激素(FSH)、雌二醇(E2)及黄体生成激素(LH)水平进行测定。通过B超对子宫内膜厚度及卵泡直径进行观察。若患者各项指标均达到降调节标准，则开始给予尿促卵泡素(丽申宝)或重组人促卵泡激素(果纳芬)促排卵，初始剂量150～300 U。COH中由专人负责卵泡发育监测工作，定期测定血FSH、E2、LH、P水平变化情况，根据卵泡发育情况适当对Gn剂量进行调整。根据≥17 mm卵泡在所有卵泡中所占比例观察血清E2水平，对卵子是否成熟进行评估，给予hCG注射剂量为6000～10000 U，待34～36 h后于B超引导下经阴道取卵。卵母细胞培养4～6 h，而后对其行IVF或ICSI，2～3 d后移植2～3枚胚胎。移植后14 d对患者血hCG水平进行测定，测定结果为阳性者判定为生化妊娠；胚胎移植后4～5周进行B超检查，若发现孕囊则判定为临床妊娠。

1.3 观察指标

将两组hCG注射日各参数进行对比，包括E2、LH、P、子宫内膜厚度、直径≥17 mm卵泡、直径≥14 mm卵泡及最大卵泡直径等。另外，观察两组妊娠结局，将两组优质胚胎率、移植胚胎数、胚胎种植率、临床妊娠率、自然流产率、异位妊娠率及中度OHSS发生率进行比较分析。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 两组hCG注射日各参数对比

两组LH、直径≥17 mm卵泡、直径≥14 mm卵泡及最大卵泡直径比较差异均无统计学意义(P>0.05)；hCG日研究组E2、孕酮水平均明显高于对照组，P<0.05，见表1。

2.2 两组妊娠结局对比

研究组优质胚胎率、胚胎种植率、临床妊娠率均显著高于对照组，P<0.05，见表2。

表1 两组hCG注射日各参数对比

表2 两组妊娠结局对比

3 讨 论

当前各辅助生殖中心主要依据B超下卵泡大小、形态、血清E2、P、LH水平、卵巢刺激时间、年龄等决定hCG注射日，且各辅助生殖中心标准也不尽相同。一些学者认为主导卵泡平均直径达到16.5～19 mm或17～20 mm时可给予hCG，但也有一些学者认为至少需有3个卵泡径线超过15 mm时才可给予hCG[4]。相关研究[5]表明，于主导卵泡径线14～18mm情况下给予hCG进行注射有利于提升临床妊娠率。

由于在促排卵周期中大剂量应用促排卵药物，促使大量卵泡发育成熟并产生大量P，因此，P水平的高低与成熟卵泡数具有高度相关性，直接影响FSH对颗粒细胞刺激程度及LH对卵泡膜的作用程度[6]。一些学者认为孕酮升高与卵巢类固醇合成路径异常密切相关，当前对于孕酮水平升高是否对妊娠结局造成影响尚无统一定论，且临床妊娠率与子宫内膜容受性及胚胎质量密切相关[7-8]。有学者认为只有在推迟注射可增加获卵数情况下，才可推迟注射hCG，然而也有学者认为提前注射hCG与延后注射hCG并无显著性差异。有学者[9-10]提出若hCG注射日血清E2水平较注射前1天增幅超过50%提示有较好临床结局。本研究结果显示，两组LH、直径≥17 mm卵泡、直径≥14 mm卵泡及最大卵泡直径无显著性差异，P>0.05；hCG日研究组E2、孕酮水平均明显高于对照组，P<0.05。研究组优质胚胎率、胚胎种植率、临床妊娠率均显著高于对照组，P<0.05。说明相较于其他单一指标，主导卵泡群直径分布情况更能从整体上反映主导卵泡群功能情况及成熟度，该项指标可作为决定COH期间hCG注射时机的重要指标。

综上所述， hCG注射日直径≥17 mm卵泡占比超过50%有利于改善分娩结局，可作为决定COH期间hCG注射时机的主要指标。

参考文献：

[1] 蒋秀敏,刘雨生,郑圣霞,等.长方案超促排卵过程中LH变化趋势对IVF/ICSI-ET结局的影响[J].生殖与避孕,2015,35(1):30-36,52.

[2] 岳林林.绒毛膜促性腺激素注射日直径≥17mm卵泡占比与妊娠结局的关系[J].中国计划生育学杂志,2016,24(1):39-41,45.

[3] Zhou Jianjun,Wang Shanshan,Wang Bin, et al.The value of HCG serum concentrations after trigger in predicting pregnancy and live birth rates in IVF-ICSI[J].Reproductive Biomedicine Online,2015,30(6):667-673.

[4] 张雨,刘雨生,张娱,等.不同扳机方案在卵巢储备功能减退患者中的应用[J].安徽医科大学学报,2017,52(9):1323-1326.

[5] 王松峰,尹朝娥,高琦,等.长方案人绒毛膜促性腺激素注射日不同子宫内膜厚度与形态对IVF-ET结局的影响研究[J].中国妇幼保健,2015,30(11):1716-1717.

[6] 蔡素芬,张顺吉,龚斐,等.控制性超促排卵中人绒毛膜促性腺激素最佳扳机时间的探讨[J].生殖与避孕,2012,32(9):607-612.

[7] Yang Shuo,Pang Tianshu,Li Rong, et al.The individualized choice of embryo transfer timing for patients with elevated serum progesterone level on the HCG day in IVF/ICSI cycles: a prospective randomized clinical study[J].Gynecological Endocrinology,2015,31(5):355-358.

[8] 杨媛,胡俊平.IVF/ICSI周期中拮抗剂方案扳机方式的选择[J].国际生殖健康/计划生育杂志,2017,36(4):327-330.

[9] 罗海宁.IVF中拮抗剂方案促排联合GnRH-a扳机后的黄体支持[J].中国计划生育学杂志,2016,24(9):642-645.

[10] 高晓红,周莉娜,吴煜,等.GnRH拮抗剂方案中HCG扳机时机对胚胎的影响[J].现代妇产科进展,2017,26(3):191-193.