无创辅助通气在慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者肺康复中的应用

张志萍 钟英豪 梁红卫

(南方医科大学附属江门市人民医院呼吸科，广东 江门 529100)

无创辅助通气技术[1](non-invasive positive pressure ventilation,NIPPV)是通过一定的气道正压扩张患者气道、减少呼吸肌做功、增加肺泡通气及组织供氧、改善痰液引流等，能改善慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)患者的通气功能，纠正因通气血流比例失衡所致的低氧血症，是慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease, AECOPD)患者的重要治疗措施。慢性阻塞性肺疾病是一种慢性以持续气流受限且气流受限呈进行性加重的疾病, 发病与气道和肺组织对烟草烟雾等有害气体或有害颗粒的慢性炎症反应增强有关[2]。AECOPD患者咳、痰、喘等呼吸道症状加重,需调整常规治疗措施。AECOPD的肺康复治疗往往因患者气促、脉氧不稳定等原因无法进行，通过使用无创辅助通气可提高此类患者呼吸肌肉功能储备，保证足够有效的氧供，提高运动耐力，从而更好完成康复治疗，缩短治疗疗程。本研究主要探讨AECOPD患者在常规治疗及肺康复治疗中加用NIPPV的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取江门市人民医院呼吸科于2015年10月—2017 年10 月住院治疗的慢阻肺急性加重期患者60例，纳入标准：(1)符合慢性阻塞性肺疾病诊治指南[2]及肺功能中、重度COPD标准(FEV1 50%～80%); (2) 排除无创通气禁忌症; (3) 近3个月均未出现不稳定心绞痛及心肌梗死；(4)经我院伦理委员会批准且所有入选患者知情同意。随机数字表分为对照组30 例及治疗组30 例。治疗组患者男 16 例, 女 14 例，年龄45～79岁，平均年龄(70.9±6.12)岁。对照组男18 例, 女12 例，年龄46～79岁，平均年龄(71.17±4.96)岁。两组性别、年龄等一般情况差异无统计学意义(P﹥0.05)，具有可比性。

1.2 方法与治疗

对照组患者给予抗感染、化痰、平喘、氧疗、肺康复治疗[3]，其中肺康复包括：①运动康复训练：主要为步行、训练骑自行车动作，根据患者情况逐步增加锻炼时间、强度、运动量，以患者可以耐受，无呼吸困难为宜。每次20～30 min ，每天2～3次。②呼吸康复训练：使用缩唇呼吸，用鼻子吸气后用嘴唇缩紧似吹口哨状呼气，将气体由口中缓慢呼出，呼吸时间比为2∶1，每次16～20 min，频率为7～8次/min；腹式呼吸患者按舒适程度可取站、坐、卧位，放松全身肌肉，左右手分别放置在胸、腹部，用鼻子吸气同时尽力挺腹，放置于腹部之手随腹壁上抬，然后用口呼气，腹肌随之收缩，同时腹部之手随腹壁下压。③排痰训练：主要包括体位引流、穿戴排痰震动背心、咳嗽训练等；治疗组在对照组治疗的基础上加用伟康BiPAP Synchrony S/T双水平呼吸机治疗，吸气压12～20 cmH2O，呼气压4～6 cmH2O，每天使用时间不少于8 h，平均使用时间10～12 h。参数设置以患者舒适且维持脉氧>90%为标准。

1.3 观察指标

肺功能检查: 使用德国耶格公司生产的 Flowscreen 型肺功能检测仪, 测定 FEV1/ FVC、 FEV1/ Pred[4]; CAT 评分、MMRC评分[5]: 采用问卷方式对患者进行评估，分值越高患者症状越重，生活质量越低; 并对比两组患者住院天数。

1.4 统计数据分析

2 结 果

2.1 两组患者治疗前后各项指标对比

两组患者治疗前各项指标对比差异无统计学意义(P>0.05)，治疗7 d后两组患者各项指标均有所改善，且治疗组PaO2、PaCO2、CAT评分、MMRC评分改善程度显著优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，FEV1/Pred及FEV1/FVC两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1,2。

2.2 两组患者平均住院天数比较

治疗组患者平均住院天数(9.8±1.4)d，明显少于对照组患者的平均住院天数(12.83±1.76)d，差异具有统计学意义(t=3.328，P=0.015)。

表1 两组患者治疗前后肺功能和PaO2、PaCO2比较

注：与治疗前相比，*P<0.05。

表2 两组患者治疗前后CAT和MMRC评分比较

注：与治疗前相比，*P<0.05。

3 讨 论

慢性阻塞性肺疾病是呼吸科最常见的危害肺功能的疾病，对各时期的慢阻肺患者进行正确的病情评估及规范的治疗，可有效控制疾病进展速度, 减缓肺功能下降速度[5]。目前传统的慢阻肺治疗方法是使用药物治疗。伴随着医疗模式及治疗理念的转变，人们开始更加注重远期治疗效果及生活质量。肺康复理念的提出为慢阻肺的治疗提供了新的思路[6]。慢阻肺稳定期进行康复治疗已被传统治疗理念所接受[7]，而慢阻肺急性加重期进行肺康复治疗则较少应用于临床，这是由于慢阻肺急性加重期患者因其呼吸困难和脉氧不稳定而无法进行，而在恢复到稳定期的过程中患者运动量减少、纳差等, 加重营养不良及肌肉萎缩乏力, 导致患者肺功能、呼吸功能下降，因此，此段时间的肺康复尤为重要。急性加重期康复的效果比稳定期康复更明显[8]。其中下肢康复运动作为中重度慢阻肺的主要治疗措施由2001 年全球 COPD 控制策略(global initiative for chronic obstructive pulmonary disease,GOLD)首次提出[9]。2013年修订版[2]把肺康复与无创辅助通气作为重要治疗方法，其中全面的肺康复治疗包括[10]：整体病情评估、长期氧疗、心理健康教育、社会支持、呼吸训练、运动训练及营养支持治疗等[3]。其中呼吸训练和运动训练是COPD 肺康复方案中的重要内容。呼吸训练包括指导患者练习有效腹式呼吸，改善胸廓和肺组织的顺应性以及肺血液循环，加快肺部及支气管局部炎症的吸收和肺组织的修复，与此同时通过呼吸肌的随意运动，增加呼吸容量，从而改善呼吸状况。运动训练通过患者主动或被动的运动可增加全身肌肉组织有氧代谢能力，提高全身耐受力，改善患者心肺功能和日常生活活动耐力，提高生活质量[3]。排痰训练通过促进呼吸道分泌物排出来改善分泌物引流，减少支气管和肺感染的发生[10]。 然而AECOPD患者因气促、呼吸储备下降，进行肺康复过程中，往往会因运动强度的加大而增加机体耗氧量，诱发低氧加重，甚至会因低氧诱发心脑血管意外，因此康复治疗过程中加用无创通气可以保证有效氧气供给，改善二氧化碳潴留，降低呼吸频率和呼吸困难程度，缩短住院时间，减少死亡和插管发生情况[11]。采取无创机械通气能保证呼吸道的开放，增加患者治疗的依从性[12]。同时还能使呼吸肌得到休息，有利于缓解呼吸肌疲劳，改善肺功能，纠正低氧血症，保证患者肺康复治疗过程中氧气供应及呼吸储备，促进病情好转。本研究通过在慢阻肺急性加重患者治疗中加用双水平无创呼吸机辅助呼吸治疗，研究显示，治疗组患者运动耐力明显增加，在肺康复运动中，出现气促加重、生命体征不稳定的病例少，治疗7 d后治疗组患者血氧及CAT、MMRC评分改善程度均显著优于对照组，且住院时间明显减少。

综上所述，无创辅助通气能够改善慢阻肺急性加重期患者肺康复运动中的运动耐力，保障有效氧供，从而有效缓解此类患者气促症状，减少住院天数。随着越来越多便携式的无创呼吸机在临床的应用，慢阻肺患者将完全有可能彻底离开病床，完成肺康复，步入正常人生活。

参考文献：

[1] 戴轶，徐春明，钱文霞.无创辅助通气对慢性阻塞性肺疾病患者氧化应激水平的影响[J]. 河北医药，2013,35(19): 2935-2936.

[2] 中华医学呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013 年修订版)[J].中华结核和呼吸杂志,2013,36(4):255-264.

[3] 罗慧洁.肺康复训练对慢性阻塞性肺病患者的影响[J]. 中国康复，2014,29(3): 218-219.

[4] 罗慧洁.运动和呼吸训练在慢阻肺肺康复治疗中的作用 [J]. 现代中西医结合杂志, 2014, 12(37): 99.

[5] 王桦,吴晓玲,葛亮.慢性阻塞性肺疾病(COPD)诊断、处理和预防全球策略 (201 1、201 3年修订版)指南解析[J]. 医学新知杂志，2014,24(1) :46-50.

[6] Takigawa N, Tada A, Soda R, et al. Comprehensive pulmonary rehabilitation according to severity of COPD[J]. Respir Med, 2007,101:326-332.

[7] 葛南海,蔡孝桢,肖长长.肺康复联合无创通气对慢阻肺急性加重患者生活质量的影响[J]. 广东微量元素科学, 2017,24 (7 ):65-69.

[8] 梁少英.不同时期肺康复对慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的影响 [D]. 广州医学院, 2012: 71-72．

[9] Pauwels RA, Buist AS, Calverley PM, et al. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO Global Initiative for ChronicObstructive Lung Disease (GOLD) Workshop summary[J]. Am J Respir Crit Care Med,2001,163:1256-1276.

[10] 黄晓琳,燕铁斌.康复医学[M].第 5 版.北京:人民卫生出版社,2013：235-236.

[11] 王桦,吴晓玲,葛亮,等.慢性阻塞性肺疾病(COPD)诊断、处理和预防全球策略 (201 1、201 3年修订版)指南解析[J]. 医学新知杂志, 2014,24(1):46-50.

[12] 沈鸿,王震宇,徐平. COPD 稳定期病人无创通气在肺康复治疗临床研究[J]. 临床研究, 2014,2(21):148-149.