B超引导下腹横肌平面阻滞复合腰硬联合麻醉用于腹股沟斜疝修补术患者的效果

纪浩聪

(惠州市第一人民医院，广东 惠州 516000)

腹股沟斜疝是临床上常见疾病且多见于老年患者，手术是治疗腹股沟斜疝的有效方法。老年患者麻醉风险增加，呼吸、循环等安全范围变窄，极易损伤患者的心、肝、肾、脑等脏器功能[1]。传统采用全身麻醉、腰硬联合麻醉等麻醉方式，术后麻醉不良事件发生率较高，增加麻醉与手术的风险[2]。临床实践研究表明，腹横肌平面阻滞(transversus abdominis plane，TAPB)对阻断前腹壁感觉神经作用明显，腹部手术患者的围手术期镇痛效果显著[3]。本研究旨在探讨分析B超引导下腹横肌平面阻滞复合腰硬联合麻醉在腹股沟斜疝修补患者的效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2015年1月—2017年8月本院择期行腹股沟斜疝修补术患者78例，排除凝血功能障碍、精神异常、免疫系统疾病，严重心、肝、肾功能不全，手术区域皮肤破损或感染患者，年龄36～74岁，平均年龄(60.89±8.24)岁，体质量52～73 kg，平均体质量(65.98±8.25)kg，美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ～Ⅱ级，采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组，每组39例。观察组患者年龄37～73岁，平均年龄(60.41±8.09)岁，体质量56～73 kg，平均体质量(65.21±8.11)kg；对照组患者年龄36～74岁，平均年龄(60.98±8.56)岁，体质量52～73 kg，平均体质量(66.02±8.13)kg，两组患者年龄、体质量差异无统计学意义(P>0.05)。麻醉方法遵循患者知情同意的原则，并报医院医学伦理委员会审查与备案。

1.2 麻醉方法

患者入室后给予呼吸面罩低流量持续给氧，静脉滴注乳酸林格液，静脉注射盐酸戊乙奎醚注射液0.1 mg/kg，严密监测患者的脉搏、心电图、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征，两组患者均采用腰硬联合麻醉，患者取左侧卧位，L3～4间隙穿刺置管，硬膜外穿刺成功后，腰麻针穿刺蛛网膜下腔若有脑脊液流出，确认穿刺成功，沿头侧注入0.5%罗哌卡因3 ml(生产厂家：瑞典AstraZeneca AB，批准文号：H20100105)，硬膜外导管置入头端，将患者平卧后使麻醉平面维持在T10以下[3-4]，B超引导下腹横肌平面阻滞： 12 MHz高频线阵探头扫描确定腹横肌平面后，观察组患者注射0.4%罗哌卡因20 ml，对照组患者注射等量生理盐水，B超引导下腹横肌平面阻滞顺利完成后10 min开始手术[4]。

1.3 观察指标

记录两组患者切皮前、切皮后1 min心率(HR)、血压(SBP、DBP)及血氧饱和度(SpO2)并进行比较。视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)：在纸上面划一条10 cm的横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。让病人根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度[5]。比较两组患者术后不良事件与补救镇痛发生率。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 两组患者切皮前后心率、血压及血氧饱和度比较

切皮前两组患者心率、血压及血氧饱和度差异无统计学意义(P>0.05)，切皮后1 min观察组患者HR、SBP、DBP较对照组患者显著降低，差异具有统计学意义(P<0.05)，而两组患者SpO2差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 两组患者术后各时间点VAS评分比较

术后2 h两组患者VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)，术后4、8、16、24、36 h观察组患者VAS评分较对照组患者显著降低，差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 两组患者术后不良事件与补救镇痛发生率比较

术后观察组患者围术期躁动、呕吐、恶心、补救镇痛发生率较对照组患者均显著降低，差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表1 两组患者切皮前后心率、血压及血氧饱和度比较

注：*表示与切皮前比较，P<0.05。

表2 两组患者术后各时间点VAS评分比较

表3 两组术后不良事件与补救镇痛发生率比较[n(%)]

3 讨 论

临床上腹股沟斜疝手术操作简单、方便快捷，因此要求应用于腹股沟斜疝修补术的麻醉方式一方面要保证整个围手术期的镇痛效果，另一方面要降低患者呕吐、恶心、呼吸抑制等不良事件的发生，提高麻醉的安全性和患者在手术及术后恢复过程中的舒适度[5]，传统全身麻醉方法需要使用大剂量的麻醉药物，代谢慢，术后苏醒期间易发生躁动、呕吐、恶心等不良事件，因此在临床上的应用受到了限制[6]。

腰硬联合麻醉(combined spinal anesthesia，CSEA)是利用腰麻和硬膜外麻醉的特点，既有腰麻具备的腰骶神经阻滞充分，运动神经阻滞完全，局麻药用量小的特点，又有硬膜外麻醉具备的镇痛肌松良好，能满足长时间手术，低血压程度轻，可留置术后镇痛的特点，是下腹部、盆腔手术的常用麻醉方法[7]。并且整个麻醉手术过程患者处于清醒的状态，若发生不良事件能够较早的发现与识别，利于术中、术后的管理[8]。

但是仅采用腰硬联合麻醉存在一定的弊端：(1)术后留置硬膜外镇痛，老年患者易出现尿潴留，需插导尿管，影响术后恢复；(2)若不留置硬膜外镇痛，患者麻醉平面下降后多出现疼痛现象。腹横肌平面阻滞是目前临床上一种新兴的麻醉阻滞技术，2001年由RAfi首次提出，其指出前腹壁皮肤、肌肉及腹膜壁层的感觉由神经T6～L1发出与支配，神经T6～L1的位置主要在腹横肌与腹内斜肌间的筋膜中，因此在腰硬联合麻醉的基础上给予局麻药阻滞该局部神经能够提高术中、术后的镇痛效果[9]。早期TAPB缺乏B超技术，在临床实际操作过程中，由于腹壁的解剖结构复杂，位置难以确定，导致阻滞效果欠佳或失败，血肿、神经损伤、膀胱和肠管的损伤等并发症时有发生[10]。近年来，随着超声技术的不断发展，尤其是在高频探头的作用下，TAPB穿刺阻滞时定位更准确，肌肉及肌间隙、神经、血管等结构清晰可辨，注射后药物的扩散与分布均清晰可见，阻滞成功率和效果均显著改善[11]。

本研究显示，腰硬联合麻醉后实施TAPB的患者心率、血压及血氧饱和度等生命体征平稳，术后4、8、16、24、36 h VAS评分显著降低，且围术期躁动、呕吐、恶心、补救镇痛发生率降低明显，差异具有统计学意义(P<0.05)。综上所述，B超引导下腹横肌平面阻滞复合腰硬联合麻醉用于腹股沟斜疝修补术患者，能够提高术后镇痛效果，降低围术期躁动、呕吐、恶心、补救镇痛等不良事件的发生率，提高麻醉的安全性，值得在临床上推广使用。

参考文献：

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[2] 田雪，安海燕，冯艺.超声引导下腹横肌平面阻滞用于腹股沟疝成形术患者术后镇痛的效果[J].中华麻醉学杂志，2013，33(3)：275-278.

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[5] Carney J，McDonnell JG，Ochana A，et al.The Transversus Abdominis Plane Block Provides Effective Postoperative Analgesia in Patients Undergoing Total Abdominal Hysterectomy[J].Anesth Analg，2014，107(9)：2056-2060.

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[10] Suresh S，Chan VW.Ultrasound guided transversus abdominis plane block in infants, children and adolescents：a simple procedural guidance for their performance[J].Pediatr Anesth，2013，19(4)：296-299.

[11] 郑重，赵秀华，祁富伟.超声引导下腹横肌平面阻滞(TAP)在小儿疝气手术中的应用观察[J].现代诊断与治疗，2015，26(17)：3915.