宁夏某三甲医院外请专家会诊手术管理探讨

张彦杰 庄庆昕 谢春勃 王 楠

西北地区医院，因为受地理等各方面条件限制，目前医疗水平暂时无法完全满足本地群众就医需求[1]。为了在一定程度上改变和改善这种状况，本地区医院多采取外请国内知名医院的专家到本地指导就诊或实施手术(含特殊诊疗操作)。宁夏回族自治区人民医院作为宁夏回族自治区直属三级甲等医院，2012年6月便将外请专家会诊手术工作纳入医院统一管理，并逐年修正。现针对我院2016年外请专家会诊手术情况对于此种管理模式进行总结、分析、探讨。

1 建立医院《邀请外院专家会诊管理规定》的意义

西北地区主要因为地理位置原因，吸纳保留人才困难，因此多数医院医资力量不足、技术水平较发达地区知名医院有欠缺，医院要想发展、赢得患者就要提升自身技术水平，如开展一些重大或疑难的手术或是诊治一些本地区既往没有能力接诊的疑难病等，这时医院多需要外请国内知名医院的专家帮助指导。同时，西北地区患者受经济条件的限制，多数无法承受前往发达地区知名医院就医的成本，为了节省医疗费用和便于家人照顾，患者也有邀请国内知名医院医生来本地医院做手术和会诊的需求。但私自外请专家会诊和手术，缺乏制度保障和医院支持，给专家自身和患者安全都带来隐患[2]，同时严重干扰了医疗卫生市场的正常运行。2005年7月1日起，原国家卫生部出台了《医师外出会诊管理暂行规定》[3]，对该行为作出了规范，可是仍有不完善之处，存在发生民事法律纠纷的风险。因此实际工作中，各家医院针对自己医院工作流程特点制定的管理规定可以进一步对此种行为进行规范和提供制度保障，保证整个会诊行为的安全、有序进行。

2 我院外请专家会诊手术管理的开展情况

2.1 建立《邀请外院专家会诊管理规定》

为了加强我院外请医师会诊及手术管理工作，保障医患双方合法权益，确保医疗安全，提高医疗质量，我院自2012年6月起就以全院通知的形式规范外请专家会诊的流程，同时在2015年国家卫计委《医师外出会诊管理暂行规定》发布后，制定了本院的《邀请外院专家会诊管理规定》。本规定严格遵照国家制度，涵盖职责、申报条件、申报流程、考核、惩罚条件等方面细则，为外请专家会诊管理明确了整个流程和责任。如规定中明确，首先，邀请专家来院所开展的医疗活动(会诊、手术)，必须在我院医疗机构许可证诊疗科目范围之内，同时我院的技术力量、设备、设施等能够为会诊或手术提供必要的医疗安全保障，会诊邀请不得超出被邀请专家的执业范围等；简化的流程为主管医师在医院网络办公系统中填写《邀请外院专家来院会诊申请书》并上传相关专家的资质，科室主任电子审签确认，再上交医务处后由医务处长审核签字确认外请专家执业资质及所开展业务是否符合我院执业资质许可，然后医务处电子备案后开具《邀请外院专家会诊邀请函》发往拟邀请医院，同时在线开具《邀请外院专家手术通知单》通知手术室或导管室准备。制度明确规定外请专家需术前亲自检查患者，和医务处医疗分管人员一起进行术前讨论，共同向患者及家属解释病情，交待有关事项；会诊或手术结束后，共同完成会诊记录或手术记录的书写工作；制度明确可能出现的不良后果责任认定和奖惩措施，按照本规定程序邀请的专家来院会诊或手术的病例，一旦发生医疗纠纷，由医院负责按相关规定与患方解决。

2.2 建立完善其他相关制度及规定

医院建立完善与邀请外院专家会诊手术相关的《手术室质量管理标准及措施》、《短期外来人员的技术资质管理规定》、《术前讨论制度》、《围手术期管理制度》、《重要事项请示报告制度》、《公务接待管理规定》、《医用耗材招标采购管理办法》等制度。这些制度及规定均与《邀请外院专家会诊管理规定》有机统一，涵盖了整个邀请外院专家会诊行为中可能涉及的职能科室和临床科室配合的各方面内容，同时通过我院已建立的医疗质量网络自动监控点[4]协助规范和提醒流程中的各个方面，如：外请专家会诊手术多数为三级以上手术，手术分级管理中规定三级以上手术必须有术前讨论，我院的医疗质量网络自动监控点会对于没有术前讨论记录的患者自动提醒同时阻止科室医师开具手术通知单；手术室管理中规定必须有由医务处开具的证明才能允许外请专家进入手术室(含导管室)；医务处开具证明前要将外院专家的医师资格证、执业医师证及医疗技术准入许可证复印件一同备案，医疗质量网络自动监控点也会自动阻止给予未备案的外院专家开具此类证明；外请专家手术使用的医用耗材属医院目录外的或目录内产品需要新增规格的，由临床科室通过医院办公系统向耗材主管部门提出申请，经主管部门调研、审核以及主管院长、招标办主任、招标委员会主任审签后，招标办组织院内招(议)标活动。这些相关制度、医疗质量网络自动监控点设置与《邀请外院专家会诊管理规定》一起保证了外请专家的整个诊疗行为的安全、顺利、有序进行。

2.3 登记随访和持续改进

整个外请专家手术的申请流程通过医院办公网络进行，相关信息会在系统中保留。同时医务处安排专人对每次邀请外院专家会诊手术的情况进行二次标注和登记，并跟进会诊手术的完成情况和对患者预后情况进行随访，每年年底统一汇总分析。通过每年汇总分析，发现并持续改进工作中制度的不足之处，同时帮助医院筹划科室的下一步发展和相关制度完善提供参考。

2.4 2016年外请专家会诊手术开展情况

2016年手术外请专家合计866人，其中最多的科室为心内科(226例，占26.10%)、眼科(174例，占20.09%)、心胸外科(110例，占12.70%)。见表1。所有会诊手术病例均未发生医疗不良后果和医疗纠纷。

表1 2016年手术外请专家在各科室分布的情况 (n，%)

2016年手术外请专家涉及全国医疗机构63家。其中，最多的三家为：北京医科大学第三医院(169例次，占19.52%)、西安交通大学第一附属医院(128例次，占14.78%)、北京安贞医院(105例次，占12.13%)。见表2。

总手术834例中，四级手术633例，占75.90%；三级手术170例，占20.38%；二级级手术31例，占3.72%。所有手术病例均成功完成手术。

外请专家中，主任医师842例次，占97.23%；副主任医师24例次，占2.77%。

表2 2016年手术外请专家涉及全国医院的情况 (n，%)

3 经验与探讨

3.1 取得的效果

医院邀请外院会诊手术均是医院自身无法满足患者需求的情况，根据数据可以看到仅2016年一年医院外请专家手术解决了866例患者的此类需求。一定数量的外请专家手术对于医院的可持续发展也有一定的实际意义。一是通过外请专家来院手术，医院工作人员可以现场学习目前无法开展或操作不够熟练、规范的一些手术和操作；二是对于复杂手术病例，外请高水平的、有经验的专家来院会诊手术会减少发生手术并发症及潜在纠纷的可能，在满足患者需求的同时保障了医疗安全；三是与外院进行学术交流活动需要进行一些教学示范手术，对于医院的临床教学有一定的促进作用；四是对于与外院优势临床科室签订了对口帮扶协议的，定期外请专家手术指导、讲座查房等活动，可以促进人员交流互访，提升学科建设总体水平；五是部分患者身份的特殊性或自身有强烈需求确实需要外请专家的情况，外请专家手术可以提升患者满意度。

3.2 实施中存在的问题

3.2.1 部分制度落实不规范 虽有制度的明确规定和医疗质量网络自动监控点的辅助监督，但因为临床工作繁忙，医疗质量网络自动监控点目前只是对时间和内容是否空白做到监控，仍间断有落实不到位情况出现。一是申请书项目内容填写不规范，甚至错误。二是流程落实不规范。外请专家手术应是临床科室先向医务处申请，医务处再向邀请会诊专家所在的医疗机构发邀请函，而现实中是大部分科室自己先联系好专家，医务处之间的邀请函仅是流于形式。三是病历书写制度落实不到位。表现在外请专家的手术名称书写不规范、手术记录中的手术名称与病案首页上的手术名称不一致、手术记录过于简单、手术记录无专家亲自签字、病案首页中的手术信息及手术级别错误等。四是疑难病例讨论及术前讨论制度落实不到位。对于外请专家手术，部分科室没有进行外请专家亲自参与的疑难病例讨论或术前讨论。

3.2.2 部分手术质量标准不高 主要表现在部分手术的级别较低，如全院外请专家手术中有部分为二级手术(31例，占3.72%)和三级手术(170例，占20.38%)；另外，外请手术专家866人次中，还有24人次(2.77%)为副高职称。当然，这些问题的出现可能有部分原因为开展的手术属我院首次开展，31例二级手术就全部为此种情况，但这些仍需引起我院管理部门对相关科室技术发展的重视。

3.2.3 外请手术专家涉及的医疗机构较散乱 2016年外请手术专家涉及的医疗机构63家。其中专家占总专家数10%以上的医疗机构只有3家，分别是北医三院、西安交通大学第一附属医院、北京安贞医院。涉及的各医院较多，不方便医务处进行资质评定和准入管理，需要进一步研究确定准入管理标准和流程。

3.2.4 部分科室外请专家手术病种单一并数量过多 这种方式在实际工中不但没有起到促进医院自身技术的进步的作用，反而可能会使医院工作人员对外请专家手术产生一定的依赖性，不利于医院学科自身的发展。同时数量过多，管理方面的疏漏概率增加，为医院将来产生一些潜在的医疗纠纷埋下隐患，另外也有附加产生一些灰色收入和经济利益的可能。

3.3 未来发展方向

目前，原卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》仅为暂行规定，部分规则还需细化，多数医院开展的外请专家会诊管理工作也都还是一个摸索和实践的过程，实际工作中需要按照PDCA管理方法对管理规定进行持续改进。PDCA 循环由美国质量管理专家戴明提出，是全面质量管理遵循的科学程序[5]。医院实际开展工作中，其实也是参照这种模式，制定管理规定和组织实施，每年定期要重视核查工作，注意查找实施过程中的制度与流程不规范、不合理之处，随后提出处置改进计划，这就是一个PDCA的循环。通过不断进行这样的PDCA的循环促进该医疗行为的安全、有序进行[6]。邀请外院专家会诊的另一个最终目标在于帮助提高医院本身技术水平，满足本地区患者就诊需求。我院目前实行的外请专家会诊管理，仅是从医院管理层面出发从制度上进行了规范，但是缺乏专业内涵层面的指导，缺乏从技术方面的把控，仅仅是初步保证了该医疗行为的安全。今后应该进一步更注重提高外请专家的质量和通过此项管理提高医院自身技术水平的措施，定期召开医疗技术委员会对外请医师会诊手术的准入条件等进行进一步界定，核定拟外请专家的资质水平和医院标准，同时要对外请专家医院相关科室的技术指标提出目标，并界定评估指标进行定时评估，以确保外请专家会诊对医院科室发展有促进效果，最终提升医院整体技术水平，满足更多患者的需求。

参考文献

[1] 代英姿，王兆刚．中国医疗资源的配置：失衡与调整[J]．东北财经大学学报，2014，91(1)：47-53.

[2] 刘 峰，邓 虹．院外会诊的民事法律责任研究[J]．医学与法，2012，4(5)：43-46.

[3] 中华人民共和国卫生部.中华人民共和国卫生部令(第42号)——医师外出会诊管理暂行规定[EB/OL].(2005-04-30). http：//www.nhfpc.gov.cn/fzs/s3576/200804/26c2621-ca2bf4776995e2607355d0ab0.shtml.

[4] 张彦杰，李 瑾．医疗质量网络自动质控点设置及流程研究[J]．现代医院，2016，16(12)：1851-1854.

[5] 董恒进．医院管理学[M]．上海:复旦大学出版社，2001:109-111．

[6] 王桂梅，周 群．应用PDCA循环管理持续改进医疗服务质量[J]．现代医院，2015,15(2)：92-95．