超声诊断痛风性关节炎的临床价值

叶德福 林惠芳 张英根 李祝有 卢施雅

痛风临床也称之为代谢性关节炎，有原发性与继发性之分[1]。原发性痛风主要病机为催化酶缺少引起嘌呤代谢紊乱，临床目前尚不能治愈；继发性痛风一般为糖尿病、肾脏疾病、血液疾病、手术、恶性肿瘤、药物等多种影响因素共同作用而引发。临床部分患者可兼有两种类型[2]。痛风性关节炎(Gouty Arthritis，GA)临床病理复杂，复发几率大，治疗难度较高，因此早期确诊为患者临床治疗赢得了充分时间，为此，我院对48例GA患者临床资料及超声特征进行回顾性研究，为GA的临床诊断提供影像学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2015年9月—2017年9月临床确诊的48例GA患者(89个关节)为GA组，同期选取临床排除GA患者15例(26个关节)为对照组。GA组：男性40例，女性8例；年龄21～72岁，平均年龄(49.3±0.6)岁；病程0.5～13年，平均(4.5±0.7)年。对照组：男性13例，女性2例；年龄23～70岁，平均年龄(49.7±0.8)岁；病程0.5～11年，平均(4.9±0.8)年；疾病种类包括骨性关节炎7例、类风湿性关节炎5例、其他骨关节病3例。两组患者性别、年龄、病程资料经统计学分析，差异无统计学意义(P>0.05)，具有研究分组价值。

1.2 诊断标准

由我院2名主治医师进行分别评价(工作经验≥3年)，结果对比如意见不一则请上级医师进行会诊并最终得出统一结果。GA临床诊断标准：①符合OMERACT超声痛风组发布痛风性关节炎超声下病变的国际共识相关内容[3]，或符合实验室诊断(临床、实验室、X线表现)；②急性GA诊断标准：关节局部症状严重，病程较短，发作时期常始于凌晨，病程中第一跖趾受累。始发后12 h临床表现呈撕裂、刀割、咬噬样疼痛，受累关节红肿、灼热、皮肤紧绷，触痛明显，功能受限。可伴白细胞上升、红细胞沉降率增快、C反应蛋白升高；③慢性GA诊断标准：患者有长时间高尿酸血症病史，病程时间长(一般为10年左右)，临床检查可见痛风结节，好发于耳廓，反复发作部位部分可见。外观表现为皮下隆起黄白色赘生物，皮肤破溃后排出白色粉状/糊状物。临床以持续关节肿痛、触痛、关节僵直畸形、功能受限为主要表现。

1.3 方法

采用彩色超声诊断仪15CFM(MyLab 50，Italy)，6～15 MHz线性探头，使用骨骼肌肉条件。由1名从事超声检查经验5年及以上的检查医生完成，超声扫查参考2001年颁布的风湿性疾病肌肉骨骼超声检查方法[4]，具体方法如下：①膝关节：受检者取坐位，屈膝90°，检查关节腔、关节软骨、滑膜等；②踝关节：患者取前区检查坐位，足底紧贴检查台，后区检查俯卧位，足自然下垂，检查胫前后肌腱及其腱鞘、腓骨长短肌腱及其腱鞘、内外踝及其跟腱；③第一跖趾关节：患者取坐位，足底紧贴检查台，检查受累部位前、后、内、外面，并检查关节腔、关节软骨、滑膜等；④腕关节与指间关节：患者手掌自然伸展，放于检查台上，于背侧、腹侧对腕关节及指间关节进行横切与纵切观察；⑤肘关节：坐位，手放同侧腰部尺骨鹰嘴向外，于肘窝屈侧、肱骨内外髁连线处、肘关节尺侧、桡侧放置探头。采用灰阶超声对上述关节进行检测，通过彩色能量多普勒超声观察扫查部位血流信号。

1.4 超声观察指标[5]

①关节滑膜增生：纤维囊和滑膜界面高回声线消失，滑膜呈低回声带，形态不规则。②滑膜炎：采用能量多普勒检查可见于增厚的滑膜内与骨表面呈短棒样、星点样血流信号。③关节骨骨质侵蚀：表现为关节内骨轮廓缺损。④双轨征：表现为关节软骨表面边缘局限性、弥漫性回声增强。⑤关节腔内积液：可见关节腔增宽且液性无回声暗区。⑥暴风雪征：大小<1 mm，回声和骨皮质相同。⑦骨质增生：可见骨皮质表面粗糙、边缘模糊、局部缺损，唇样结构回声后伴声影。⑧腱鞘炎：低回声带局限性增厚，回声以不均匀为主，肌腱间隙出现增宽，回声降低。⑨痛风石：高低回声混合组成不均质肿块，可见低回声边缘，偶尔可见伴后方声影。

1.5 数据处理

本次研究数据采用双盲法进行双人双次录入，抽检合格率95%以上认为有效；有效数据采用四方表格法进行检验，结果以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 GA患者超声表现

GA组：48例患者，合计89个关节；对照组：15例患者，合计26个关节。具体检出情况见表1。

表1 GA组与对照组超声表现情况 n(%)

2.2 GA患者超声特征

见图1～图4。

3 讨论

随着人们生活水平的不断提升，物质生活与饮食结构的改变，痛风已经成为了仅次于糖尿病的第二大代谢性疾病。痛风临床主要表现为血尿酸异常、皮下及关节内痛风石、典型痛风足等。痛风首发症状与基本表现类型为痛风性关节炎，GA主要是由血液中的尿酸盐结晶引发，尿酸盐结晶随着血液循环到全身各处，其中大部分尿酸结晶会被重新溶解，但部分尿酸结晶会在关节、软骨、韧带、滑囊、腱鞘、皮下组织等部位沉积进而形成痛风结节，从而出现红、肿、发热、痛等炎症反应。目前大量研究结果表明[6]，对GA进行早期确诊及治疗能够有效改善患者预后，因此，加强对GA患者的早期诊断就显得尤为重要。GA早期诊断可以通过影像学确诊，并对其并发症进行发现。X线对GA早期诊断效果不明显，一般用于观察关节骨质破坏，在GA中急性关节炎早期一般都只表现为软组织肿胀，关节骨质显示趋于正常，只有在反复发作后才会出现骨质改变，而此时病情已经发展为慢性痛风性关节炎。CT用于诊断GA，能够充分显示骨内病变程度及痛风石[7-8]，但是对于关节腔内病变显示则无明显特征。MRI对GA具有较好诊断价值，能够观察到GA积液、滑膜状况、骨质侵蚀、痛风石等情况，但其价格相对较高，扫描时间较长，对于治疗过程中随时观察病情发展有一定影响。

超声具有操作简便、重复性高、无辐射、价格相对低廉等优势，且随着肌肉骨骼超声技术的日益成熟，其通过使用线阵探头对各个关节进行检查，能够清晰显示关节病变情况与关节腔、滑囊、软骨的形态，且对滑膜增生与炎症部位的血流情况也能较好地反映。在本次研究中，全部痛风受累关节均呈阳性表现，其中关节软骨呈“双轨征”(70例，发生率78.65%)，这是因为尿酸盐结晶于关节软骨形成沉积，因软组织与尿酸盐之间存在一定声阻抗差异及高频超声的高分辨力特性，使得这一征象较为明显。其形成机制为晶体于超声下表现为高回声，其沉积于软骨表面，让低回声软骨表面回声增强，从而形成与深面骨性关节面强回声线的“双轨征”。本次研究中出现暴风雪特征5例，发生率5.62%；这是因为尿酸盐在韧带上长期沉积，在超声中即以条带状略高回声中出现高回声点/带/团块。国外研究学者Peiteado等[9]也发现该征象可在93%GA患者中出现，本次研究中发生率较低，考虑与超声仪器设备差异、超声观察范围受限、部分患者受痛风石伪影干扰等因素有关。

本次研究中出现痛风石67例，发生率75.28%；痛风石是由尿酸盐结晶在软组织沉积引发的慢性炎症与纤维组织增生而形成的肉芽肿，国外学者研究报道痛风石是被上皮细胞、巨核细胞等肉芽组织包围[10]。痛风石是比较特异的征象，其形成代表痛风已经进展到晚期。本次研究中出现骨质侵蚀19例，发生率21.35%，这是因为痛风石的形成会导致炎症反应，炎症反应会引起相邻骨质受到破坏。骨质侵蚀非GA独有征象，在类风湿性关节炎、骨性关节炎患者中也会存在[11]，因此在检查过程中需要注意。超声对于GA诊断能够在早期发现病变关节囊性变如肿胀、积液、滑膜增厚等，结合具有特异声像图能够对GA进行准确检出。

综上所述，在GA超声检查过程中出现具有特异性的征象有：暴风雪特征、双轨征及痛风石，其可用于临床疑难病例的诊断与鉴别。

参考文献

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[10] THIELE RG, SCHLESINGER N. Diagnosis of gout by ultrasound[J]. Rhewnatology (Oxford), 2007,46(7):1116-1121.

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