经尿道等离子前列腺电切术配合猪苓汤口服治疗前列腺增生症疗效观察

杨 楠

庆阳市中医医院，甘肃 庆阳 745000

良性前列腺增生症(benign prostatic hyperplasia，BPH)是泌尿外科最常见的疾病之一，有资料［1］表明，60 岁以上的男性超过60%患有良性前列腺增生。经典的外科手术方法有经尿道前列腺电切术(TURP)及开放性前列腺切除术，目前，TURP仍是前列腺增生治疗的“金标准”。各种外科手术的治疗效果与TURP相似，但适用范围和并发症有差异［2］。本研究应用Olympus公司等离子电切镜设备同时配合中药口服治疗前列腺增生症取得满意疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2012年10月至2017年6月于庆阳市中医医院住院的150例良性前列腺增生症患者，年龄59～85岁，平均75.8岁。术前行泌尿系B超、CTU、尿流率、国际前列腺症状评分(IPSS)、生活质量评分(QOL)、前列腺特异性抗原(PSA)及各项常规术前检查，可疑前列腺癌者行前列腺穿刺活检予以排除；术前B超测定残余尿量60～620 mL，平均(260±30.5)mL。IPSS评分20～35分，平均(26.33±4.23)分。QOL评分 3～6分，平均(5.53±1.91)分。根据手术危险度分级［3］：Ⅰ级 11 例(7.3%)，Ⅱ级106例(70.7%)，Ⅲ级33例(22.0%)。其中并发急性尿潴留46例，高血压Ⅱ级56例，冠心病21例，糖尿病42例。

1.2 干预方法

1.2.1手术方法 150例患者中有合并症者首先治疗合并症，请相关科室及麻醉手术科会诊，使其功能指标达到耐受手术的范围。心肌梗死或脑梗死患者发病＞6月考虑手术；口服阿司匹林患者停药2周再行手术。所有患者均采用经尿道等离子前列腺电切(TUPKP)手术治疗。腰麻或全麻后直视下进镜，0.9%氯化钠液连续冲洗；确定前列腺与精阜、膀胱颈口与双输尿管口的位置关系；调整电切功率280 W，电凝功率120 W。先从膀胱颈5点处切割至外科包膜，远端达精阜，以此为参照面逐层将增生腺体切除，使后尿道与三角区持平，自精阜处观察尿道呈椭圆形。手术结束用爱利克(Ellik)冲洗器将膀胱冲洗干净，组织碎块送病理检查，做排尿通畅试验，留置F22三腔气囊导尿管，气囊内注水30～40 mL，稍加牵拉固定于大腿根部。对于高危患者，仅切除排尿阻力最大处即可，不彻底切除增生的腺体。术后持续膀胱冲洗3～5天，根据冲洗液颜色调整冲洗速度。术后留置止痛泵抑制膀胱挛缩，用开塞露纳肛协助床上排便，常规使用广谱抗生素预防感染［4］，术后即抗凝袪聚治疗，不用凝血剂，以预防下肢深静脉血栓形成，7天拔除导尿管。出院3月内避免骑车，坐、立时间不超过1小时，禁止饮酒及性生活，嘱患者多饮水。

1.2.2 猪苓汤口服 术后膀胱冲洗3～5天后予猪苓汤剂口服，药物组成：猪苓 20 g，茯苓 15 g，泽泻 10 g，滑石 10 g，阿胶 20 g，大蓟10 g，大黄炭3 g，水煎口服，1剂/d，连用6天。

1.3 观察指标 观察手术时间，术中、术后并发症发生情况，出院后随访1年，术后6月至1年复查，观察前列腺症状评分(IPSS)、生活质量评分(QOL)，膀胱内残余尿量(RUV)、最大尿流率(Qmax)等指标及有无电切综合征(TURS)和永久性尿失禁等并发症的发生情况。

1.4 统计学方法 数据使用SPSS l0.0统计软件进行处理，计量资料以(±s)表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

150例患者均顺利完成手术，无死亡病例。手术时间50～135分钟，平均(72±17.5)min，均未输血，切除前列腺组织 22.5～66.2 g，平均(41.3±12.2)g。术中无TURS发生。术后并发出血11例占7.3%，无中转开放手术；行二次电切止血4例，通过保守治疗止血7例；术后半年并发尿道狭窄17例占11.3%，其中前尿道狭窄9例，后尿道狭窄4例，膀胱颈部挛缩4例，并发急性附睾炎14例占9.3%，均通过保守治疗痊愈。

治疗后RUV、IPSS、QOL及Qmax与治疗前比较差异有统计学意义(P＜0.05)，见表 1。

表 1 150例患者治疗前后RUV、IPSS、Qmax及 QOL比较(±s)

表 1 150例患者治疗前后RUV、IPSS、Qmax及 QOL比较(±s)

时间 RUV/mL IPSS/分 Qmax/(mL·s-1) QOL/分治疗前 145.55±21.15 27.33±4.23 8.65±4.11 5.53±1.91治疗后 25.44±8.78 6.53±1.14 26.32±3.21 1.40±0.46 t 13.25 11.54 15.48 8.75 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

前列腺增生症为老年男性的常见疾病，同时患者多合并其他重要脏器疾病，如心脏病、糖尿病等，多种疾病相互影响，增加了手术治疗的难度。目前，TURP仍然是治疗良性前列腺增生的“金标准”［5］，但手术过程中TURS的发生率可达2%，18%的患者出现其他各种相关并发症［6］，严重危及患者生命。与TURP相比，前列腺等离子电切(TUPKP)有较多优点，电切综合征的发生明显减少［7］。本研究患者均采取TUPKP手术同时配合猪苓汤治疗，无1例发生TURS。结果显示，治疗后患者RUV、IPSS、QOL及Qmax等指标与治疗前相比差异有统计学意义(P＜0.05)，说明经尿道TUPKP手术同时口服猪苓汤是治疗良性前列腺增生症安全、有效的方法，具有术中切割顺利、止血效果好、组织碳化少、电刺激轻等特点；《伤寒论》名方猪苓汤方中猪苓、茯苓、泽泻渗利小便；滑石清热通淋；阿胶滋阴润燥，大蓟、大黄炭清热凉血、止血，配合治疗能缩短术后恢复时间，TURS发生率低等优点，值得临床推广应用。

3.1 术后出血原因分析 1)术后翻身活动、咳嗽等使静脉压升高，腺体创面小血管再度开放出血；2)术后过早活动或导尿管牵引，刺激腺体创面引发出血［8］；3)术前膀胱逼尿肌不稳定、术后疼痛等原因使膀胱强烈收缩，牵拉前列腺血管，进而引发出血［9］；4)术中凝血不彻底，术后切割创面静脉血管血痂脱落导致出血［10］；5)膀胱内凝血块堵塞导尿管，膀胱内压力升高，刺激膀胱平滑肌强烈收缩，使出血进一步加重［11-12］。预防措施：1)术前充分准备，积极消除膀胱感染，稳定膀胱逼尿肌；2)术中仔细电凝止血，尤其是腺体5、7点处动脉血管止血要彻底，结束手术前要仔细检查有无活动性出血；3)术后控制血压，收缩压稳定在120mmHg以下，同时消除会阴部疼痛，使患者安静卧床休息；4)术后积极预防感染等防止后尿道感染，预防出血［13-14］。

3.2 关于术后尿道狭窄原因 1)置入电切镜时损伤尿道黏膜，导致术后尿道瘢痕挛缩；2)术后导尿管牵拉刺激或局部感染，使后尿道瘢痕形成；3)患者对乳胶导尿管过敏、尿道炎症及局部瘢痕体质等原因［9］。预防措施：1)对于先天性尿道口外口狭小的患者，术中可切开尿道外口后置入电切镜，不可暴力进镜，避免损伤尿道黏膜；2)术后不可过度牵拉导尿管，以免损伤后尿道；3)加强尿道口护理，积极预防尿道感染；4)术后尽可能留置对尿道刺激性较小的硅胶导尿管进行冲洗，减少尿道刺激，预防术后瘢痕形成。

3.3 关于术后膀胱颈挛缩 1)术前膀胱反复感染，或反复尿潴留使膀胱颈部硬化，瘢痕过度增生；2)术中膀胱颈部切除不彻底，特别是术前存在膀胱颈部硬化的患者，膀胱颈部残留组织导致术后排尿阻塞；3)术中膀胱颈部电凝过度，热损伤使术后颈部瘢痕形成。预防措施：1)术前消除膀胱或前列腺感染，对于感染严重者不急于手术；2)术中避免膀胱颈部过度电凝，一般将颈部黏膜下血管彻底电凝就可达到止血目的，不能反复电凝颈部组织；3)对于膀胱颈硬化症患者，术中彻底切开颈部纤维环，术后口服泼尼松抑制瘢痕增生，防止术后膀胱颈再次形成缩窄环，从而影响排尿。

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