拇指指腹缺损岛状皮瓣移植术后早期压力疗法的效果

朱琳怡，张子凤，傅育红，沈霞

无锡市第九人民医院，江苏无锡市214062

拇指的功能占整个手功能的40%[1]。外伤性拇指指腹缺损临床上较常见，修复方法也比较复杂。理想的修复结果应达到皮瓣色泽正常，外形良好，质地好，感觉恢复好，供区损伤小等要求；如果处理不当，会影响拇指感觉与精细动作，从而影响手功能，降低患者生活质量。本院采用第一掌骨背动脉桡侧皮支蒂桡神经浅支皮瓣修复拇指指腹缺损，修复后皮瓣血供可靠，外形美观、稳定，有利于手功能恢复[2]。但即使吻合神经后，患者手部感觉恢复仍不理想，仅有50%左右[3]。本研究分析拇指指腹缺损岛状皮瓣术后感觉训练联合早期压力疗法对感觉功能恢复的效果，探索促进感觉功能更快恢复的方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院2016年1月至2017年7月拇指指腹缺损岛状皮瓣修复术后患者63例。按入院顺序，前31例为对照组，术后常规进行感觉训练。后32例为观察组，在进行感觉训练的基础上联合早期压力疗法。

纳入标准：①行第一掌骨背动脉桡侧皮支蒂桡神经浅支皮瓣修复拇指指腹缺损；②同一组医生手术；③年龄18～60岁，性别不限，左右手不限；④临床用药无差异；⑤家住市区、愿意配合。

排除标准：①有智力缺陷或意识障碍；②理解能力差、依从性差；③伴精神病，无法配合相关操作；④已有残疾；⑤无法来院复查；⑥有特殊疾病史；⑦对压力指套过敏。

该研究经本院伦理委员会审查批准，所有患者均签署知情同意书。

两组患者拇指腹缺损均为Ⅰ度或Ⅱ度，缺损面积1.5×1.0 cm～2.0×1.5 cm。均为二期手术：急诊行清创包扎后收治入院，39例入院第2天手术，24例入院第3天手术。术后均随访6个月。两组患者性别、年龄、受伤机制无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 手术方法

根据患者创面缺损设计皮瓣，周边扩大2.0～5.0 mm。皮瓣近端切口，在拇短伸肌腱尺侧找到桡神经浅支，高位切断桡侧支，近端封闭；切开皮瓣尺侧缘，在深筋膜下向桡侧掀起皮瓣至拇短伸肌腱桡侧缘，显露第一掌骨背动脉桡侧皮支，注意保护皮支血管。结扎头静脉远端桡侧属支。解剖游离皮瓣，形成以第一掌骨背动脉桡侧皮支为轴心血管的桡神经浅支皮瓣，蒂部携带宽1.0 cm筋膜。开放隧道，根据需要在掌指关节或指间关节以近旋转修复创面。用无损伤线吻合桡神经浅支-指固有神经。

1.3 护理方法

两组均进行相同的一般护理，包括术前心理、皮肤等护理；术后血运观察护理、供区观察护理、用药观察护理及疼痛护理等。

术后两组接受相同的运动训练指导：术后第2天可适当活动健指，以不影响血供、不引起疼痛为度；术后3周主动活动各关节，包括屈伸、内收、外展、对掌运动，每次5～20 min，每天3～5次。训练过程中均采取相同的理疗方案。

术后两组接受相同的感觉康复护理。

1.3.1 术后1周内

密切观察皮瓣血液供应情况。询问患者是否发麻、疼痛；自然光线下观察皮瓣是否发白、发紫，触摸皮瓣是否发凉等；轻压皮瓣后抬起，观察充血反应，与健侧比较，如果过快或迟缓，提示皮瓣血液循环障碍，及时处理。对皮瓣部位感觉进行评定并做记录。

此阶段感觉训练内容主要是感觉脱敏和保护，对环境做必要调整，使患者避免接触冷、热、尖锐物体，如烤灯距离30～40 cm，以免烫伤；接触水杯时要用健侧手试温。当神经开始再生时，患者对非疼痛刺激会出现疼痛反应，可连续用由软到硬的刺激，如从棉签到砂纸，逐渐增强患者耐受力，每次5～10 min，每天3～4次。此阶段勿加压，以免影响皮瓣血供致皮瓣坏死。

1.3.2 术后1周

此期皮瓣血供稳定，告知患者训练方法、注意事项等，使患者对感觉训练的目的、意义、必要性有所认识，提高患者依从性。

感觉测试决定开始训练的时间：当患者对30 Hz振动觉或动态触觉可感知时，即可开始早期感觉训练。在患者直视下用橡皮擦从皮瓣近端向远端摩擦皮瓣，然后嘱患者闭眼体会这种感觉和感觉发生的部位。在患者直视下将铅笔静置于皮瓣处，由近端移向远端，体会这种感觉和感觉发生的部位。每次15 min，每天3～4次。注意训练场所保持安静，使患者易于集中精力。

观察组除进行相同的感觉训练外，术后7 d，确定患者皮瓣存活、肿胀高峰期过后[4]，进行早期压力疗法。用龙胆紫划好测量部位标志，根据患者拇指基部周长及甲床1/2处周长，制作压力指套。

早期压力控制在10 mmHg[5-6]。佩戴压力指套以患者感觉略有压力但不影响皮瓣血液循环，能耐受为度。包裹后每小时观察血液循环情况，发现异常立即去掉指套。无不适1 d后改为每2～3小时观察[7]。除进行感觉训练及洗澡时取下，其余时间均佩戴，每天佩戴时间＞18 h[8]。每天8:00测量患指周径，了解肿胀程度，根据测量情况必要时更换指套。

术后12 d拆线后出院，更换压力指套。由于压力治疗最有效的压力范围目前仍未确定，故将压力增加至10～20 mmHg即可[8]，根据患指情况、患者耐受进行调整。

1.3.3 术后3周后

患者回院复查，进行下一步训练，提高患者触辨觉。逐步改变所辨物品，如别针、回形针、硬币正反面，最后可将别针、回形针等置于沙子或黄豆里，让患者在60 s内进行辨认。先辨认不同大小的同类物体，然后辨认不同形状的物体，再使用不同材质的物体让辨别，如木制、铁质、布等。每次10～15 min，每天3～4次。每次训练采用闭眼—睁眼—闭眼的顺序，以提高精细感觉能力。

观察组在行感觉训练同时，根据评定结果更换弹力指套，以患者能耐受为度，指导患者压力指套需定期更换，以保持压力恒定，需保持清洁。持续加压3～6个月，符合压力疗法“早、紧、久”三要素。由于压力指套穿戴一段时间后张力逐渐降低或肿胀消退，可以每4周更换指套[9]。因皮瓣术后7 d肿胀快速消退，1个月内逐渐消退，3个月后基本恢复正常，故要求患者于术后3周、1个月、1.5个月、2个月、2.5个月、3个月来院测量手指周径，根据测量结果更换指套，保持恒定压力。3个月后根据患指情况决定是否继续佩戴指套，如仍需佩戴，每月复查更换指套，直至术后半年。

1.3.4 延续护理

出院当天起发放自制的感觉训练督查表及指导手册，使患者回家后能自觉完成训练任务；出院时对患者进行健康教育，使其能持之以恒进行训练。每周2次电话随访，指导督促患者。剔除依从性差的患者。

1.4 评价指标

采用周径测量评定肿胀程度[10]：移植部位周径与健侧相应部位相同为无肿胀，较健侧相应部位粗＜10%为轻度，10%～30%为中度，＞30%为重度。采用温哥华瘢痕评定量表(Vancouver Scar Scale,VSS)[11-13]评定瘢痕情况。

使用单纤维感觉测定和两点辨别觉测定进行感觉功能评定，使用英国医学研究会(British Medical Research Council,BMRC)感觉功能恢复分级[14]进行评定。

单纤维感觉测定在安静环境下，使用不同型号尼龙单丝接触皮肤，患者闭眼，凭感觉回答知道或不知道，10次答对7次即为正确。

两点辨别觉检查使用专用仪器，从10 mm开始，逐渐缩小或扩大，由远至近进行检查。患者闭眼，在3～5 s内说出是一点还是两点，检查3次，2次回答正确后继续缩小范围检查，随后评价分级。

1.5 统计学分析

采用EpiData软件录入数据，建立数据库。采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计量资料采用±s)描述，组间比较采用t检验，组内比较用方差分析；计数资料采用频数描述，组间比较采用χ2检验。均为双侧检验，显著性水平α=0.05。

2 结果

63例患者皮瓣全部存活，创口均Ⅰ期愈合。术后1个月，两组肿胀情况有显著性差异(P＜0.05)。见表2。术后6个月，两组瘢痕情况及感觉功能优良率有显著性差异(P＜0.05)。见表3、表4。

表2 两组术后1个月肿胀情况比较(n)

表3 两组术后6个月瘢痕评分比较(n)

表4 两组术后6个月皮瓣感觉功能分级比较(n)

3 讨论

手指末端指腹在整个手的灵敏感觉中起重要作用，指腹缺损虽小，但引起的后果比较严重，因此对修复的要求较高。手指指腹缺损的修复为手外科难题之一[15]。指腹缺损中以拇指指端缺损最常见，多伴有骨和肌腱外露；因其功能占整个手功能的40%，如果处理不当，将严重影响拇指感觉与精细动作[1]。

拇指指腹缺损达到Ⅰ度或Ⅱ度时，临床常用岛状皮瓣修复[16]。神经皮瓣与动脉穿支皮瓣的结合是现今皮瓣修复研究的趋势，第一掌骨背动脉桡侧皮支蒂桡神经浅支皮瓣修复拇指指腹缺损疗效显著[2]。因皮瓣内含有吻合的神经，有利于指端感觉恢复，能重建皮瓣满意感觉[17]，在国内广泛使用。

周围神经损伤是创伤的常见问题，占创伤患者2.8%，常导致运动、感觉功能丧失，严重影响患者生活质量。神经损伤后如果没有及时治疗，功能恢复往往较差[18]。随着显微外科技术的发展和应用，目前已经能够十分精确地将中断的神经对接，达到修复神经的作用。但外科手术很难实现神经断端真正意义上的对合，术后吻合的仅仅是神经外膜及束间，感觉的恢复还要靠神经纤维生长；而轴突的再生和再生的方向性受到许多分子机制影响，无论外科手段如何，都会发生轴突错向生长，从而影响感觉功能恢复[19-21]。另外，由于周围神经损伤后病理过程复杂，神经再生速度缓慢，再生神经与周围组织粘连，神经肌肉萎缩及运动终板退化变性等多种因素，均制约着损伤神经的功能修复[22]。有报道指出，周围神经损伤吻合后半年优良率为70%～81%，并不理想[23]。因临床多重视运动功能训练而忽视感觉功能恢复，因此，患者手部感觉即使吻合神经后，恢复仅50%左右[3]，多有不同程度感觉功能障碍，尤其是拇指感觉不良，影响手部精细动作，易引起再次损伤，降低患者生活质量[24]。

临床促进感觉恢复的治疗手段有神经电刺激、促进神经生长类药物、运动训练等[25]，这些治疗能促进神经生长，防止神经粘连、神经肌肉萎缩。但在感觉未恢复之前，迅速建立脑与手之间有效信息联系，也是感觉恢复的当务之急[26]。研究发现，手部感觉再训练能帮助周围神经损伤修复后患者学会感知由再生神经纤维传入、与原来性质不同的神经冲动，重建中枢与外周神经正确联系[27]。再训练的过程其实就是再教育的过程[28]。皮肤感觉轴突会在神经损伤后3～4周内消失，当轴突再生长时，大多数轴突会发生错向，因此需要通过再教育，引导其正确生长方向。患者可通过感觉再训练，在脑中产生刺激觉与相关反应模式，促进本体感知形成，疗效与物体的大小、形状及质量等关系密切[29]。

感觉再训练可使用日常物品，在术后反复刺激患处，让患者在睁闭眼的情况下感受刺激点的感觉，形成新的定位，纠正错误定位。何平等[30]对周围神经损伤患者进行感觉再训练，发现有利于患者感觉功能恢复，训练后3～4个月感觉功能优良率为91.7%，但优秀率仅64.6%。如何进一步提高感觉功能优良率及优秀率，促进感觉功能更快恢复，是手外科护理人员努力探寻的目标。

周围神经损伤后会引起水肿、粘连、瘢痕等并发症[31]。如果水肿严重或控制不当，会导致纤维化，严重影响感觉功能恢复[9]。再生的神经纤维需穿过瘢痕组织才能进入皮瓣，且在穿过时会发生返折、扭曲、迷路，所以瘢痕也会影响皮瓣感觉恢复[32]。要进一步提升感觉功能的优秀率，必须减少患指肿胀和瘢痕形成。临床手外伤术后消肿、祛瘢的治疗有药物、超短波、红外线、蜡疗、压力疗法等。药物及物理治疗效果显著，但费用较高，且出院后不方便持续使用[33]。压力疗法经济、简便、有效，对功能康复十分重要。

压力疗法主张尽早开始加压[8]，但皮瓣术后为保障存活，多以纱布包扎处理，以免早期加压影响皮瓣血供，故不能做到早期、持久消肿、祛瘢，影响感觉功能早期恢复。随着显微外科的发展，皮瓣存活率显著增加[34]。而本研究采用的神经穿支皮瓣，能更有效地保障皮瓣存活。术后头3周的临床决定对手功能结局至关重要，要平衡风险与效果，过于保守的治疗影响手功能恢复。随着更多研究证据的出现，我们能更正确地评估早期介入的风险，从而做出更有利于患者的决定[35]。顾向军等[7]对手部皮瓣术后早期采用自制弹力指套加压包扎，发现患者肿胀快速消退，瘢痕修复，有效促进患指术后功能康复，且不会影响皮瓣存活。故本研究在早期感觉训练的同时，于术后7 d开始使用自制压力指套，做到早期消肿祛瘢，从而进一步促进感觉功能更快恢复。

本研究显示，予压力治疗后，术后1个月肿胀消退情况更优；术后6个月，瘢痕修复情况更优。患指肿胀的快速消退、瘢痕的修复有效促进患指感觉功能恢复。故术后6个月，感觉功能优良率为96.88%，优秀率达81.25%，均明显优于对照组。另外，患指早期消肿祛瘢，使患者术后能更早进行功能训练，不仅有利于患指感觉恢复，也能促进运动功能恢复。

总之，拇指指腹缺损岛状皮瓣术后感觉训练联合早期压力疗法，能有效提高感觉功能优良率及优秀率，促使患指肿胀快速消退，减少瘢痕形成，值得临床推广使用。

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