镜像疗法对脑卒中偏瘫下肢功能的影响①

黎伟雄，龙耀斌

广西医科大学第一附属医院康复医学科，广西南宁市530021

脑卒中具有高发病率、高死亡率、高致残率的特点[1]，最常见的功能障碍是偏瘫，由于足内翻跖屈、膝过伸、髋关节活动受限、肌张力异常等，影响下肢功能恢复[2]。改善下肢功能，提高患者步行能力，一直是脑卒中后康复领域的研究重点[3-5]。

功能性电刺激(functional electrical stimulation,FES)应用一定强度低频脉冲电流，刺激失去神经控制的肌肉，使肌肉收缩，以恢复或改善障碍肢体功能[6]。电刺激小腿腓神经能诱发踝背伸，矫正步态，作为一种外周刺激治疗得到广泛应用[7]。镜像疗法[8-9]是指患者在观察、想象、模仿学习的过程中，激活相关运动神经元以及脑镜像神经元系统，有利于脑功能重组[10]。本研究观察镜像疗法结合FES对脑卒中偏瘫患者的康复疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年9月至2017年5月在广西医科大学第一附属医院康复医学科住院治疗脑卒中偏瘫患者60例，均符合脑卒中诊断标准[11]。

纳入标准：①首次单侧发病，经颅脑CT或MRI证实，生命体征稳定1周后；②神志清楚，单侧肢体功能障碍，偏瘫下肢Brunnstrom分级≥Ⅲ级，肌张力改良Asworth量表分级≤Ⅱ级，坐位自动平衡或他动平衡；③无明显视力、听力及记忆障碍，能够理解并遵循简单的口头指令；④对低频电刺激敏感，可诱发踝关节背伸。

排除标准：①严重的患侧下肢疼痛；②并发认知功能障碍、视觉障碍或影响康复训练的严重器质性疾病；③外周神经损伤致足下垂；④足下垂伴关节挛缩畸形；⑤不能耐受低频电刺激或对其过敏；⑥拟电刺激的局部有破溃、湿疹及瘢痕。

剔除标准：①不符合纳入标准而误入；②未按规定完成治疗。

由Excel 2003软件生成随机数表，将60例患者随机分为治疗组和对照组各30例，无剔除。两组患者年龄、性别、发病情况无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

本研究得到本院伦理委员会批准，60例患者均签署书面知情同意。

1.2 方法

所有患者每天常规行Bobath法训练30 min，每周5次，共8周。

治疗组接受下肢镜像疗法，告知患者，在镜子中看到健侧下肢运动时，想象患侧下肢同步自主活动，同时予以患侧下肢FES，要求双下肢尽量做出相同的动作；对照组用白布覆盖镜子，进行与治疗组健侧下肢同样的运动，患侧下肢仅接受FES，不需要想象模仿健侧下肢运动。

1.2.1 下肢镜像疗法

患者通过观察镜子中健侧下肢髋、膝和踝关节共同运动，诱发患侧下肢产生相同运动。患者半坐位或半卧位，镜子(1.2×1 m)安在底座上，放在两下肢之间，正面朝向健侧下肢，背面朝向患侧下肢。告知患者注意观察镜子中健侧下肢的运动，当在镜子中看到健肢运动时，想象患侧下肢同步自主活动，两下肢尽量做相同的动作。治疗前认真对患者进行指导，患者不能独立完成时，由治疗师辅助完成。

治疗时双下肢尽量依次主动完成以下6个动作：半坐位下脚趾屈伸、踝关节背伸；半卧位下膝关节屈曲，膝带动足前后、左右运动，膝关节伸展抬膝。要求尽量达到最大关节活动范围，每个动作5 min，无间隔，每天共30 min，每周5次，共8周。

1.2.2 下肢FES

采用P2-9632多功能电疗综合治疗仪(广州市凡科医疗设备有限公司)，由刺激器、步态检测鞋垫、电极片、充电器等组成，一个微智能传感器，由一对表面电极(直径50 mm)、一个刺激器和一个脚踏开关组成。脚踏开关贴在患者患侧前脚掌底部，前脚掌离开地面时，开关接通，启动FES；表面电极置于患侧胫前肌内外侧头、腓肠肌、股四头肌内侧头及中间头及腘绳肌肌肉收缩最明显处。

步行周期3～5 s，电流强度从小渐增，直至患足出现明显踝关节背伸等动作，以患者耐受为度。每次30 min，每天1次，每周5次，共8周。

1.3 评估方法

由专人在治疗前、治疗8周后，采用Fugl-Meyer评定量表下肢部分(Fugl-Meyer Assessment-lower limbs,FMA-L)、Berg平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)和Holden步行功能分级，对两组患者各评定1次。

1.4 统计学分析

采用SPSS 16.0统计软件进行数据分析。计量资料以(±s)表示，进行t检验；等级计数资料采用非参数秩和检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

治疗前，两组FMA-L、BBS评分和Holden分级均无显著性差异(P＞0.05)。治疗后，两组FMA-L、BBS评分和Holden分级显著改善(P＜0.001)，治疗组优于对照组(P＜0.05)。见表2～表4。

表2 两组治疗前后FMA-L评分比较

表3 两组治疗前后BBS评分比较

表4 两组治疗前后Holden分级比较(n)

3 讨论

70%脑卒中患者会遗留不同程度并发症，其中足下垂是脑卒中下肢最常见的症状[2]。小腿前肌群及外侧肌群激活不充分、足背伸肌群肌力减弱、小腿三头肌痉挛是主要原因[12]，严重影响患者日常生活。

FES是脑血管病和脊髓损伤等疾病所引起的肢体瘫痪有效的康复治疗方法，主要通过诱发肌肉活动、提高肌肉功能，增加关节活动度等。在应用功能任务性运动和FES后，肌肉强度、运动范围和功能运动都比单独应用功能任务性运动时改善更明显[13]；与只接受步态训练的患者相比，接受步态训练和FES的患者步行能力改善情况更明显[14-15]。行走时将FES应用于脑卒中患者胫骨前肌，可通过刺激偏瘫侧肢体运动，增强运动与感觉信息输入，进而刺激皮质感觉区，兴奋相关神经通路和突触，有利于脑卒中后肢体运动康复[16]。将FES与其他康复训练联合应用，有高效省时的优点，是近年FES应用的新思路。

镜像疗法是近年兴起的康复治疗技术，因其简单、操作方便，受到康复医师和患者青睐。镜像疗法通过视觉反馈，激活镜像神经元，带动患侧肢体运动，抑制或延缓瘫痪肢体的习得性废用[17]，影响中枢感觉和运动区皮质电活动，促进脑功能重组。镜像神经元系统由不同脑区的镜像神经元组成的，该系统提供的“观察-执行匹配机制”能将动作感知与动作执行统一起来[8]，可提高皮质脊髓束兴奋性，有利于患肢改善运动功能[18]。

本研究显示，与单独FES相比，FES与镜像疗法结合对提高患者下肢功能更有效。与传统镜像治疗相比，镜像治疗与FES相结合，脑卒中患者手部运动功能有所提高，患手的灵活程度、自主移动和移动速度都有所提高[19-20]；患者踝关节背屈和步行速度改善[21]；对改善步态更有效[6]。

脑卒中发生后，患者中枢神经系统仍具有部分可塑性和代偿性，有一定的重建功能，这是功能恢复的基础。镜像治疗和FES分别刺激视觉网络和感觉运动网络，使患者两侧大脑半球神经网络被激活，皮质间抑制减弱，从而重组患者的神经功能[22-24]。这与目前研究手功能康复的“中枢-外周-中枢”闭环康复原理相同：镜像治疗主要刺激中枢、FES外周干预，中枢干预调控外周干预，外周干预又加强中枢干预，实现运动意图的有效输出[25]。

本研究的局限为没有通过随访证实其持久性。未来研究将镜像疗法、FES与其他干预措施的效果进行比较。还需对不同时期、不同程度患者做进一步细致研究。

综上所述，在FES治疗的基础上加用镜像疗法，能更加有效地促进脑卒中偏瘫患者下肢功能的恢复，值得推广应用。

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