磁共振灌注加权成像观察健脾补肾活血方结合运动疗法对脑梗死患者缺血区血液循环的影响①

张涛军，刘向哲，冯晓东，丁浩然

河南中医药大学第一附属医院，河南郑州市450046

脑梗死是致残率和死亡率均高的临床常见疾病，多与主要的脑动脉狭窄、闭塞有关，导致相应供血部位脑血流动力学变化[1]。依据扶正固本法拟定的健脾补肾活血方在改善脑梗死脾肾两虚型患者症状[2-4]方面已被临床验证。本研究通过磁共振灌注加权成像(perfusion weighted imaging,PWI)血流动力学参数[5]，观察健脾补肾活血方结合运动疗法对脑梗死恢复期脾肾两虚型患者缺血区血液循环的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2016年5月至2017年5月在河南中医药大学第一附属医院脑病科和康复中心住院的脑梗死恢复期脾肾两虚型患者65例，均符合《神经病学》[6]脑梗死诊断标准，并经头颅CT或MRI检查，确诊为脑梗死；并符合《中医诊断学》[7]中医诊断、辨证标准，中医辨证由有10年以上临床经验的主任中医师完成。

纳入标准：①年龄35～80岁；②首次发病，病程14 d～6个月；③单侧肢体偏瘫；④能主动配合，并签订知情同意书。

排除标准：①并发有严重心、肝、肾、内分泌系统等疾病，以及关节严重畸形、精神病等，影响治疗和评估；②病灶位于小脑；③因脑外伤、肿瘤、寄生虫病等引起的脑梗死；④伴严重认知障碍，不能理解基本指令；⑤近4周内参加其他临床试验或依从性差。

按患者入院顺序，釆用随机数字表法将患者分为A组(基础治疗,n=22)、B组(基础治疗+健脾补肾活血方,n=22)和C组(健脾补肾活血方+基础治疗+运动疗法,n=21)。三组性别、年龄、病程无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

本研究经河南中医药大学第一附属医院伦理委员会审核，符合临床研究标准。

1.2 方法

A组接受基础治疗，B组接受健脾补肾活血方和基础治疗，C组接受健脾补肾活血方、基础治疗和运动疗法。均连续治疗14 d。

1.2.1 基础治疗

参照“中国急性缺血性脑卒中诊治指南”[8]进行，保持呼吸道顺畅，吸氧，保持生命体征稳定，控制体温、血压及营养支持治疗，根据患者情况，可给予改善脑循环、神经保护剂等药物。对症处理并发症。

1.2.2 健脾补肾活血方

健脾补肾活血方由黄芪30 g、党参15 g、白术12 g、桑寄生15 g、杜仲15 g、牛膝30 g、丹参15 g、川芎15 g、石菖蒲12 g、甘草3 g组成。由河南中医药大学第一附属医院制剂室煎药机统一煎煮，每天1剂，分2袋装，每袋200 ml。每次1袋，口服或鼻饲管注入。

1.2.3 运动疗法

参照《运动疗法技术学》[9]运动再学习疗法进行。

表1 各组间基线情况比较

1.3 PWI

患者入组后第1天和第14天，采用Achieva 3.0 T超导型全身磁共振扫描仪(荷兰飞利浦公司)，行颅脑PWI。扫描前患者肘静脉置管，扫描时用Medrad高压注射器向患者肘静脉快速团注钆喷酸葡甲胺盐0.2 mmol/kg，速度4.0～4.5 ml/s。PWI图像经Perfusion后处理软件处理后，获得脑血流量(cerebral blood flow,CBF)图。选取前后两次成像相同层面，应用纸片重叠法在梗死核心区边缘靠近基底节区一侧选取感兴趣区(图1)，计算感兴趣区CBF(regional cerebral blood flows,rCBF)。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0软件处理数据。计量资料以(±s)表示，进行正态性检验及方差齐性检验，均满足正态分布和方差齐性，组内治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用单因素方差分析。计数资料以频数表示，采用χ2检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

三组治疗前rCBF无显著性差异(P＞0.05)。治疗后各组rCBF均较治疗前改善(P＜0.05)，B组较A组高(P＜0.05)，C组较B组高(P＜0.05)。见表2。C组1例典型患者治疗前后PWI见图1。

表2 各组治疗前后缺血侧rCBF比较〔(ml/(100 g·min)〕

图1 C组某患者治疗前后PWI

3 讨论

健脾补肾活血方由郑绍周教授依据扶正固本法拟定，临床应用三十余年，行之有效。方中黄芪有补气作用；党参、白术取四君子汤之意，健脾益气；桑寄生、杜仲、牛膝补益肝肾，使元气旺盛，脑髓得充；丹参、川芎活血化瘀，与补气药相辅相成；少佐石菖蒲开窍化痰，甘草调和诸药，在扶正固本的同时，兼顾活血通络开窍，治疗脑梗死脾肾两虚型患者临床疗效显著[3]。以往研究基于新生血管与内皮祖细胞(endothelial progenitor cells,EPCs)的相关性[10]，观察到外周血中EPCs变化，提示有脑保护和循环改善作用[11-14]。

运动疗法对脑卒中功能障碍方面的效果已经得到认可。尹勇等[15]发现，运动再学习疗法能改善脑缺血恒河猴不同脑区脑血流量；梁超等[16]发现，电针能有效提高脑缺血再灌注大鼠局部脑血流量，证明运动疗法能改善脑缺血区局部循环。

神经元激活后，邻近血管床血流量和血流容积增加，而需氧量只轻微增加，结果导致活动区局部氧合血红蛋白增加而脱氧血红蛋白相对减少[17-18]。运动疗法是对肢体的功能性刺激，可以增加局部脑血流[19]。

PWI是磁共振快速或超快速成像序列的功能成像[20-22]，能观察脑局部血流动力学变化，主要参数包括rCBF、局部脑血容量(regional cerebral blood volume,rCBV)、局部平均通过时间(regional mean transit time,rMTT)和局部达峰时间(regional time to peak,rTTP)[23]。其中rCBV和rMTT易受侧支循环开放和再灌注影响[24]，rTTP又极其敏感，这三个参数均难形成正态分布的数据。本研究选取脑梗死恢复期患者为对象，定位时避开梗死核心区，选取相邻的低灌注区，通过分析rCBF，观察组织血供及灌注情况。

美国脑卒中学会于2003年提出“脑神经-血管单元”概念[25]，认为脑神经活动的基本功能单位是由脑微血管、血管周围的星形胶质细胞突起、由这些突起所支持的神经元和轴突共同组成的“脑神经-血管单元”复合体。脑血管为脑神经元维持正常功能活动提供充足能量和稳定局部外环境[26]；人类活动会激活相应区域神经元[27]，进而影响相应脑区血流量[28]。健脾补气活血方侧重于调动内源性保护机制，实现脑血液循环改善；而运动疗法侧重于激活脑神经细胞，进而影响相应脑区血流量，实现脑血液循环改善；两者结合，更有利于脑神经功能和缺血区血液循环的的改善[29-30]。

综上所述，健脾补肾活血方与运动疗法相结合能促使神经-血管相互影响，相互促进，实现脑缺血区血液循环的改善，疗效更加显著。

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