体素内不一致运动磁共振成像在幕上脑梗死后交叉性小脑失联络中的应用①

张晓钰，于卫永，卢杰，孙迎春，桑德春

1.首都医科大学康复医学院，北京市100068；2.中国康复研究中心北京博爱医院，北京市100068；3.首都医科大学宣武医院放射科，北京市100053

交叉性小脑失联络(crossed cerebellar diaschisis,CCD)是指由于幕上损害，病灶对侧小脑发生血流下降以及代谢降低等问题，导致神经传出和传入通路障碍，使远隔位置神经功能失调[1]。当前，幕上脑梗死体积(cerebral infarction volume,CIV)与CCD发生发展的关联是临床研究的热点[2]。

体素内不一致运动(intravoxel incoherent motion,IVIM)磁共振成像是描述体素内运动的成像技术，可以检测血液和水分子扩散，可以反映脑组织灌注和梗死程度[3]。本研究应用IVIM灌注参数CIV和表观弥散系数(apparent diffusion coefficients,ADC)观察幕上脑梗死患者的脑血流，分析其诊断效能。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年5月至2017年5月本院收治的单侧幕上脑梗死患者120例。幕上脑梗死诊断标准：弥散加权成像显示为单侧幕上缺血灶。

纳入标准：发病1～8 d内行MRI和IVIM检查；患者及家属知情同意；无幕上、脑干、小脑等部位陈旧脑卒中病灶；无肿瘤、创伤等其他病变；患者发病后未出现神经功能缺损症状。

排除标准：MRI提示椎基底动脉系统存在病变；MRI提示患者存在脑干病变或小脑病变[4]。

根据临床表现，将患者分为CCD阳性和阴性两类。CCD阳性标准：无脑缺血导致局灶性神经功能缺陷病史；弥散加权成像证实单侧幕上病灶，灌注成像显示患者对侧小脑半球达峰时间延长，血流量下降。

CCD阳性患者的病程分期及一般资料见表1。

表1 CCD阳性患者一般资料

本研究经过中国康复研究中心伦理委员会批准。

1.2 方法

采用GE750 MRI扫描仪以及多通道颅线圈进行头颅扫描。IVIM序列：TE 1000 ms，TR 4000 ms，b值取0、20、100、200、500、1000和2000 s/mm2[5]。

应用系统自带工作站的多b值软件指数模型进行处理，得到CIV和ADC参数图，应用软件计算得到脑血流量参数图；在双侧小脑放置感兴趣区(region of interest,ROI)，观察 ROI的 ADC[6]。

1.3 统计学分析

采用SPSS 18.0进行数据统计。计数资料用频数表示，采用χ2检验；计量资料用(±s)表示，采用t检测。显著性水平α=0.05。

2 结果

急性期和慢性期CCD阳性患者CIV均高于阴性患者(P＜0.05)，亚急性期两者无显著性差异(P＞0.05)。见表2。

表2 不同病程CCD阳性和阴性患者CIV比较(cm3)

CCD阳性患者病灶同侧小脑ADC与对侧小脑ADC有显著性差异(P＜0.05)，CCD阴性患者两侧小脑ADC无显著性差异(P＞0.05)；CCD阳性患者病灶同侧小脑ADC同阴性患者无显著性差异(P＞0.05)，对侧小脑ADC存在显著性差异(P＜0.05)。见表3。

表3 CCD阳性和阴性患者两侧ADC比较(10-3mm2/s)

3 讨论

神经功能失联络是指患者脑局灶损伤后，损伤位置的兴奋传出信号中断，导致患者特定区域刺激能力下降，远隔位置脑功能发生变化[7]。对幕上脑梗死患者的临床观察发现交叉性小脑抑制问题，中枢神经常见疾病，如脑出血、脑梗死、脑肿瘤、脑外伤等，都有可能导致CCD，脑梗死患者发生CCD比较常见[8]。

CCD发生发展的具体机制还不明确，推测与神经通路抑制、血流动力学，以及神经元死亡等因素有关[9]。 皮 质-桥 脑 -小 脑 束 (cortex-pontine-cerebellum,CPC)是大脑皮质与对侧小脑之间联系最为关键的白质纤维束之一，由皮层发出，向下经过大脑桥核后，从小脑交叉到对侧半球[10]。这一传导通路上发生各种类型脑损伤，都可能导致患者大脑皮质冲动无法顺利传输到对侧小脑[11]。借助MRI等发现[12]，CCD与CPC信号通路损伤存在一定联系。

本研究提示幕上病变位置存在CPC连接。患者重建结果提示[13]，肿瘤可导致CPC放射冠上部纤维束缺失，但是并未诱发CCD。CCD发生是否与CPC损伤的严重程度存在联系，还需要进一步研究。

总体而言，CCD不会导致严重神经功能缺损。CCD不会独立加大患者脑梗死后神经功能缺损问题，CCD与皮质-丘脑-小脑束、齿状核-红核-丘脑通路有关，是脑卒中患者神经功能缺损的组成部分，研究未发现脑组织缺血与小脑功能缺失之间的一致性[14]。

CCD是神经失联络中比较常见的类型，各种幕上病变都会导致患者小脑血流量下降[15]；同时也是脑梗死后治疗效果以及患者功能恢复的可靠指标[16]。脑组织的血液动力学指标是CCD研究的重要内容[17]。

采用动脉自旋标记(arterial spin labeling,ASL)[18]评价，研究人员发现，亚急性脑梗死CCD患者幕上病变对侧小脑脑血流量低于同侧小脑[19]。正电子发射计算机断层成像和ASL在CCD诊断中存在显著相关性[20]。

IVIM可以描述体素内部微观运动，理论上有着分离扩散和灌注不同因素的应用价值[21]。脑组织ADC通过双指数衰减，能解得到AD，代表细胞内部水分子和细胞外部水分子的扩散状态[22]。IVIM诊断的原理在于，血液灌注和微循环属于非一致性随机运动，血液流动受磁化矢量的影响发生信号衰减，借助非线性二乘法整合，或得到所需的扩散系数[23]。本研究应用IVIM定量检测小脑血流灌注情况，结果与ASL结果一致。ROC分析显示，曲线下面积0.8，敏感性＞70%，特异性＞85%，诊断效果理想[24]。

IVIM和ASL都可以显示幕上病变患者对侧小脑血流灌注的状态，ASL检测MRI信号的时间曲线改变情况，ADC反映灌注分子的信号变化，二者之间存在弱相关性[25]。ASL信噪比较低，特别是在血流速度较低的位置，因为存在传输延迟效应，ASL信号进一步下降。此外，ASL还易发生运动伪影和磁化强度转移等问题。IVIM中，b值选择会在一定程度上影响ADC，通常情况下，b值＜200 s/mm2时主要反映灌注的权重，＞200 s/mm2时主要反映扩散权重。本研究选取了不同b值，通过调整b值选择，准确反映患者脑组织灌注以及扩散状况。但本研究患者样本量较少，还需要扩大样本进一步观察。

综上所述，CIV和ADC可作为IVIM灌注评价指标，一定程度上反映脑梗死患者脑组织灌注程度，有助于CCD的诊断。

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