微通道与标准通道经皮肾镜碎石术治疗马蹄肾结石疗效的比较

谢圣陶 陈广瑜 魏乔红 刘晓彤 焦 林 汤 尧

(西安航天总医院泌尿外科，西安 710100)

马蹄肾是由左右2个肾脏融合而形成的畸形肾脏[1]，由于特殊的解剖结构，因此，治疗马蹄肾结石难度比较大。以往常采用开放取石术，但由于创伤大、出血多，而且二次治疗比较困难。体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL) 常用来治疗异常肾结石，但结石清除率低，经常需要多次碎石[2]。标准通道经皮肾镜碎石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)具有创伤小、结石清除率高、并发症少等优点，目前已经成为治疗肾脏结石的重要手段[3，4]。为减少常规PCNL对肾实质的损伤及并发症，微通道经皮肾镜取石术(micro-channel percutaneous nephrolithotomy，MPCNL) 也用于临床肾结石的治疗[5]。我院2011年1月～2016年2月对37例马蹄肾结石分别采用PCNL和MPCNL治疗，均取得较好的疗效，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2011年1月～2016年2月37例马蹄肾结石的临床资料，根据病人结石大小、肾积水情况以及意愿等决定手术方式。患者主要临床表现为腰腹部绞痛(PCNL 组25例，MPCNL 组11例)，恶心呕吐(PCNL 组23例，MPCNL 组10例)，烦躁不安(PCNL 组17例，MPCNL 组8例)，腹胀(PCNL 组24例，MPCNL 组10例)和血尿(PCNL 组22例，MPCNL 组9例)。经尿常规，血生化检查和X线检查后确诊为肾结石。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性，见表1。

病例选择标准：根据临床表现、B超、腹部平片、静脉肾孟造影、泌尿系CT 三维成像等检查确诊为马蹄肾结石；结石最长径≥2.0 cm；多发或复杂结石；ESWL治疗疗效不佳。排除标准：恶性肿瘤；血液系统疾病及凝血功能障碍；孕妇及哺乳期患者。

表1 2组患者一般资料比较

*Fisher精确检验

1.2 方法

MPCNL组：截石位。硬膜外麻醉。从患侧输尿管口逆行插入F6输尿管导管至肾盂。留置导尿管和输尿管导管。改俯卧位，垫高腰部，建立人工肾积水。B 超纵向探查肾脏和结石，并在其引导穿刺成功后撤除针芯，引出尿液，置入斑马导丝，退出针鞘。筋膜扩张器依次由F8、F10、F12、F16、F18扩张到F18，留置Peel-way 鞘。置入Wolf F8.0/9.8输尿管镜至肾集合系统，用灌注泵冲洗保持视野清晰。EMS气压弹道碎石机联合钬激光碎石，并用灌注泵将碎石冲出或取石钳取出。检查各肾盂、肾盏，冲洗、清除残留小结石和血凝块。术后超声观察结石残留情况。撤除输尿管导管和输尿管镜，留置F14球囊肾造瘘管，气囊注水3 ml 并固定于皮肤。

PCNL组：截石位。硬膜外麻醉。定位同MPCNL组，定位后穿刺，筋膜扩张器扩张到F16后，留置Peel-way 鞘。之后，金属同轴扩张器扩张至F24后置入工作鞘。同时，经通道用Wolf 肾镜进入肾集合系统，并灌注泵冲洗保持视野清晰。转动肾镜寻找结石。EMS超声联合气压弹道碎石机击碎并清除结石。若肾镜无法到达的盏内结石，用注射器加压冲出。结石清除后，拔除输尿管导管，并置入双J 管。检查肾盂、肾盏是否有残留结石。同时用B 超确认无残留结石后，留置J 管和造瘘管并固定。

1.3 观察指标

一次性碎石成功率 (碎石成功标准：结石颗粒<0.3 cm)、结石排净率 (结石排净标准：拔除J管后3个月后复查未见结石)、术后发热率(术后24 h体温超过38.0℃)、术中出血量[采用血红蛋白比值法[6]：收集术中所有冲洗液和吸引液，精确测量体积，然后充分混匀后取20 ml液体在ABX 120血细胞分析仪上测量血红蛋白浓度，对于出血少，冲洗液较淡难以直接测量者，将冲洗液离心后去上清液浓缩10倍再测量血红蛋白浓度(所有患者术前测血红蛋白浓度及红细胞比容，术后立刻再测血红蛋白浓度及血细胞比容)，根据公式计算出血量V(ml)=1000×ρ1×V1/ρ，ρ1=冲洗液血红蛋白浓度，V1=冲洗液体积，ρ=术前血红蛋白浓度)]、手术时间、术后住院时间(出院标准：术后患者一般情况良好；肾造瘘无漏尿；J 管位置正常)、肾功能变化(治疗前和治疗后1个月检测)以及并发症。

1.4 统计学处理

2 结果

2组患者术后一次性碎石成功率、结石排净率、术后发热率差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。PCNL组术中出血量和术后住院时间显著多于/长于MPCNL组患者(P<0.05)，2组患者手术时间、Scr和BUN也均无统计学差异(P>0.05)。

2组患者并发症发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。术后继发性出血者，先夹闭肾造瘘管，2 d后开放造瘘管观察尿色和引流管颜色，若持续出血可行肾动脉造影高选择性肾动脉栓塞，治疗1周后复查无出血。术后腹胀建议患者术后适当下床活动，如仍未改善者，给予多潘立酮片促进胃肠蠕动治疗，腹胀均消除。术后膀胱痉挛者给予甲磺酸多沙唑嗪缓释片治疗1周后，4例膀胱痉挛均消除。术后感染者行血培养及尿培养检查，按照药敏试验使用抗生素，保证引流管通畅，使用血管活性药物维持血流动力学稳定，治疗2周后感染痊愈。术后2例腹膜后小血肿，经抗感染和止血治疗2周后血肿自行吸收。术后残余结石PCNL组3例，MPCNL组2例，术后6个月残余结石自行排出3例，ESWL 后排出2例。

表2 2组术中、术后情况比较

*Fisher精确检验

表3 2组术后并发症比较

*Fisher精确检验

3 讨论

马蹄肾的形成是在胚胎期左右输尿管芽内侧分支相互融合，最终使所诱导的左右肾下极相互融合所致。由于马蹄肾的下极在脊柱前融合，所以该类人群的输尿管在肾前方下行并与肾盂高位连接。另外，马蹄肾人群常会伴有肾盂旋转不良、肾盂输尿管梗阻等而导致尿液引流不畅。因此，这类人群常极易合并泌尿系感染、肾积水以及肾结石[7，8]。马蹄肾约占正常人群的0.25%，且男女比例约为4∶1[9]。

以往临床常常采用ESWL治疗异常肾脏结石，是治疗结石<2 cm的首选方案[10，11]。但由于马蹄肾解剖的特殊性，ESWL 治疗本病有很大的限制性[12，13]。首先，马蹄肾的位置更靠近前内下方，会导致超声波在传导过程中衰减。其次，脊柱和骨盆对部分结石的遮挡使超声波无法确定肾结石的位置。另外，输尿管梗阻也影响ESWL治疗后碎石的排出。最后，由于ESWL 治疗马蹄肾结石常受到结石大小、位置、复杂程度等诸多因素的影响，因此，单独使用ESWL 治疗马蹄肾结石常疗效欠佳[12，13]。

传统PCNL 取石通道可以扩展达到F24，但容易损伤血管、撕裂肾盏引起术中或术后肾出血，且术后时间长，术后结石残留率高，限制该技术的推广。MPCNL取石通道可以扩展到F16～ F18，可以大大减少手术出血的可能性，并且降低手术对肾功能的影响，减少手术并发症，同时也提高手术安全性。2组患者术后并发症发生率差异无统计学差异(P>0.05)，MPCNL 组住院时间显著短于PCNL 组(t=10.325，P=0.000)，可能与MPCNL采用微通道手术对患者损伤较小有关。术后继发出血者，给予夹闭肾造瘘管处理，1周后复查无出血。术后腹胀患者，建议患者术后适当下床活动，如未改善者，给予多潘立酮片促进胃肠蠕动治疗后腹胀均消除。术后膀胱痉挛者给予甲磺酸多沙唑嗪缓释片治疗1周后，膀胱痉挛均消除。术后感染者经血培养及尿培养检查后，给予抗生素治疗，2周后感痊愈。术后腹膜后血肿者经抗感染和止血治疗2周后血肿自行吸收。

2组患者分别采用F18和F24肾通道进行手术。MPCNL 组患肾结石主要包括单纯肾盂结石、肾盏多发结石等，手术时间较PCNL组长，可能是由于MPCNL 通道较小，手术视野较小，碎石后处理结石碎片时间较长，但PCNL组术中出血量、住院时间明显多于/高于MPCNL组(t=-7.055,P=0.000;t=10.325,P=0.000)。另外，2组术后一次性碎石成功率、结石排净率、术后发热率比较差异均无统计学意义(P>0.05)，说明2种手术方法对马蹄肾结石患者结石清除疗效无显著差异，与高伟等[14]研究结果部分一致。虽然标准通道和微通道手术方法清除马蹄肾结石疗效无显著差异，但MPCNL可以显著减少肾实质的损伤。PCNL组3例碎石失败，MPCNL组2例，可能与马蹄肾的结构复杂性有关。 PCNL 和MPCNL 2种通道肾镜手术均给患者带来一定程度的损伤，且引起相应的并发症。

综上所述，PCNL和MPCNL治疗马蹄肾结石各有优点，疗效和不良反应相似，但MPCNL术中出血量显著少于PCNL，术后住院时间更短，更有利于患者术后康复。因此，值得临床推广应用。

参考文献

1 Yohannes P, Smith AD. The endourological management of complications associated with horseshoe kidney. J Urol,2002,168(1):5-8.

2 Kirkali Z, Esen AA, Mungan MU. Effectiveness of extracorporeal shockwave lithotripsy in the management of stone-bearing horseshoe kidneys. J Endourol,1996,10(1):13-15.

3 周 毅,沈 翀,阎家骏,等.经皮肾镜取石术联合套石网篮治疗ESWL排空障碍的输尿管上段结石合并肾盏结石.中国微创外科杂志,2014,14(4):344-347.

4 俞蔚文,张大宏,何 翔,等.联合不同口径多通道经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石.中国微创外科杂志,2013,13(9):820-823.

5 熊海云,曾小明,余明主,等.标准通道与微通道经皮肾镜取石术治疗输尿管上段结石疗效的比较.中国微创外科杂志,2014,14 (5):436-438.

6 王 龙,陈 玲,苏 翼,等.相同学习曲线下两种方式治疗输尿管上段结石的疗效对比.国际泌尿系统杂志,2016,36(6):844-847.

7 高 宁,陈合群,杨中青,等.微创经皮肾镜取石术治疗马蹄肾结石的效果.中华泌尿外科杂志,2007,28(7):581-584.

8 Gupta NP, Mishra S, Seth A, et al. Percutaneous nephrolithotomy in abnormal kidneys: single-center experience. Urology,2009,73(4):710-714.

9 Raj GV, Auge BK, Weizer AZ, et al. Percutaneous management of calculi within horseshoe kidneys. J Urol,2003,170(1):48-51.

10 田迎春,郑树江,曲 军,等.体外冲击波碎石术治疗泌尿系结石的疗效观察.临床医药文献电子杂志,2016,3(22):4417-4420.

11 夏明义,吴文起,刘永达,等.复式脉冲体外冲击波碎石术治疗PCNL术后残留肾结石.分子影像学杂志,2015,30(2):117-119.

12 孙家庆,王 强,曹成松,等.体外冲击波碎石术后即刻经皮肾镜取石治疗完全鹿角形肾结石.齐齐哈尔医学院学报,2015,38(27):4097-4099.

13 仝 华,单玉喜,阳东荣.复杂性肾结石经皮肾镜取石术后残留结石44例体外冲击波碎石治疗.苏州大学学报(医学版),2010,42(5):1100-1101.

14 高 伟,李 逊,何永忠,等.微创经皮肾镜下双导管超生碎石清石系统与气压弹道碎石术治疗铸型肾结石的对比研究.中华腔镜泌尿外科杂志：电子版,2011,5(6):448-452.