TBL结合CBL教学法在风湿病学实习教学中的应用

刘儒曦 刘航 杨娉婷 刘扬 肖卫国

风湿类疾病临床表现、辅助检查及诊断标准复杂，常多系统受累，并与多临床学科交叉[1]。这无疑加大了风湿病临床实习课教学的难度。在以往的风湿病临床实习教学中，忽略学生理论联系实际的培养，多为理论课的重复。学生对临床中实际患者的症状、体征识别不清，抓不住问诊和查体要点，难以得出正确诊断。因此，寻找适合风湿免疫实习教学方法就非常重要。我们在临床见习带教中，采用TBL（team-based learning）结合CBL（case-based learning）教学法，并与LBL教学法（lecturebased learning）比较，观察了整合后的教学方法是否能改善学生的实习教学效果。

1 对象与方法

1.1 对象

2017年3—5月，采用TBL结合CBL教学法的我校全日制统招本科2013级四年级临床专业92名学生作为实验组，男35名，女57名，平均年龄（22.10±1.33）岁；同期将同年级同专业按LBL教学方法的111名学生作为对照组，男43名，女68名，平均年龄（22.04±0.70）岁。两组年龄经t检验P=0.67；性别经χ2检验P=0.92，两组学生一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。另外，被调查对象在校所学课程、临床实习时间和带教教师均相同。因此具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组（LBL教学模式组） 在4学时实习课中，第1学时回顾类风湿关节炎及系统性红斑狼疮理论知识，第2学时讲授临床患者常见症状、体征及风湿科常见病的辅助检查和诊断标准，选取临床易误诊的典型临床病例做鉴别诊断。第3～4学时讲授类风湿关节炎和系统性红斑狼疮病例典型病例及床头问诊、查体的技巧、诊断思路和治疗方案。

1.2.2 实验组（TBL结合CBL教学模式组） （1）临床准备阶段：①典型案例选取：选取类风湿关节炎及系统性红斑狼疮的典型病例为教学案例，带教老师参与病历提炼、问题设计、确定讨论重点，引导学生建立临床诊疗思路。与对照组选取疾病病种相同且鉴别诊断病例相同。

②设计问题和讨论：对于上述病案，根据患者临床症状、体征、辅助检查的鉴别诊断设计题目，如“对称性关节痛的疾病有哪些?”“出现口腔溃疡的疾病都包括什么？”“RF阳性的疾病有哪些？”讨论后逐渐过渡到“结合现有病史、临床查体及辅助检查推断该患者最可能诊断是什么?”等。

（2）实施阶段：第1～2学时：结合所选经典案例患者的病情对实习生提出问题，之后学生以小组为团队进行分工合作，对患者进行询问病史、体格检查、查阅辅助检查结果及相关教科书和文献，结合老师提出的问题进行讨论，得出诊断结论。第3～4学时：各组形成统一结论后，再进行组间讨论。由各组代表陈述本组观点和组间讨论，指导教师对讨论的问题进行逐题讲解，重点分析判断不清的问题，最后对各团队的讨论结果给予点评，并与学生分享问诊、查体、沟通技巧。

1.3 考核及问卷调查。

1.3.1 考核 实习结束前，采用相同考试试题及考试时间对两组学生进行疾病典型症状、辅助检查及诊断标准的理论考试及评分详见表1中试题项目及分值。

1.3.2 问卷调查 采用自行设计的调查问卷，评价两组学生自我学习收益和教学方法。它包括20个项目（详见表2中调查项目），每项分3级评分：“赞成”“中立”“否定”。共发放调查问卷203份，回收率100%。

1.4 统计学分析

采用SPSS 16.0 统计分析软件，两组学生理论考试成绩是连续性数据，属计量资料，用（均数±标准差）表示，采用t检验；而两组学生的自我收益情况及对教学效果评价是非连续性数据，属计数资料，用（n，%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 教学效果

2.1 两组学生理论考试成绩比较

实验组在对疾病症状、辅助检查和诊断标准成绩和总分方面均高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组学生自我收益情况及对教学效果比较

实验组的自我收益及对教学效果评价均优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

3 讨论

风湿病学传统实习课教学方法LBL比较单一，侧重于讲授基本理论知识的学习模式，且在理论讲解后直接让学生参与临床实际操作表现为重知识轻能力[2]。由于多是理论课的重复教学，一定程度上限制了学生自身能力的发挥，不利于学生独立思考能力及知识运用能力的培养[3-4]。寻找合适的教学方法，将风湿病学的理论与实践融会贯通是风湿病学教学的重点。TBL[5]教学法注重团队协作的力量，提高创造性[6]，而CBL教学方法则强调通过激发学生的好奇心和求知欲等内源性学习动力促进学习，培养学生自我学习能力[2，7]。将TBL结合CBL教学法应用于临床见习带教中已经在一些临床医学教学中开始应用[5，8-10]。

将两种方法也应用于风湿病临床实习教学中，结果表明：实验组理论考试成绩高于对照组，说明TBL和CBL结合法优于LBL教学效果；同样，这种教学法不仅调动了学生学习积极性和兴趣，还提高了学习效率、团队合作及语言沟通能力，同时对疾病的认识、病史的采集及课堂的满意度均有明显提高。我们体会到，该教学方法在已经学过的理论知识的基础上，以基本问题为切入点，通过团队合作方式展示，培养了医学生的团结协作精神、收集信息的能力、表达和沟通的能力。当然，本次教学方法的实践使我们注意到：案例的多样性和问题的把握、案例讨论中带教教师的驾驭能力以及对学生积极性调动方面是该方法成功的关键。总而言之，在风湿病学的临床实习过程中应用TBL与CBL结合的教学法是一种新的教学模式的尝试，它为培养医学本科生的临床思维、临床技能及医患沟通能力提供了较好的平台。

表1 TBL与CBL结合组与LBL组理论考试成绩比较（±s，分）

表1 TBL与CBL结合组与LBL组理论考试成绩比较（±s，分）

症状（5分） 4.27±1.19 3.68±1.39 8.48 ＜0.01辅助检查（3分） 2.14±0.62 1.86±0.75 3.20 ＜0.01诊断标准（12分） 7.98±3.01 4.67±3.04 2.92 ＜0.01合计（20分） 14.33±2.94 10.18±3.85 7.76 ＜0.01

表2 自我收益及对教学效果评价（n）

参考文献

[1]庞学丰，吴燕红，马晓露，等. 临床实习期风湿病学教学的经验和体会[J]. 风湿病与关节炎，2012，1（6）：69-71.

[2]刘欢，庞学丰，胡维，等. 浅谈LBL联合PBL双轨教学法在风湿科见习教学中的应用[J]. 湖南中医杂志，2013，29（4）：97-98.

[3]于述伟，王玉孝. LBL、PBL、TBL教学法在医学教学中的综合应用[J]. 中国高等医学教育，2011（5）：100-102.

[4]翟玉荣，刘波，李意奇，等. LBL、CBL、PBL、TBL教学法在药理学教学中的综合应用[J]. 卫生职业教育，2015，33（8）：51-52.

[5]颜涛. 案例导入结合TBL教学法在临床药学专业学生实习带教中的应用[J]. 卫生职业教育，2017，35（9）：98-99.

[6]Frame TR，Cailor SM，Gryka RJ，et al. Student Perceptions of Team-based Learning vs Traditional Lecture-based Learning[J]. Am J Pharm Educ，2015，79（4）：51.

[7]李洪梅，尹金宝，孙艳芹，等. LBL+CBL+TBL三联教学法在病理学实验教学的应用体会[J]. 基础医学教育，2017，19（3）：195-198.

[8]孙华，翟羽佳. TBL结合CBL教学法在内分泌学教学中的应用[J].中国地方病防治杂志，2017，32（1）：43-44.

[9]郭晓娟，王双坤，蒋涛，等. TBL结合CBL模式在国际医学生影像实习中的应用及效果评价[J]. 中国病案，2015，16（8）：72-75.

[10]熊艳，詹红，李欣，等. TBL结合典型病例教学法在创伤急救临床技能教学中的应用探索[J]. 中国高等医学教育，2011（8）：103-104.