温和灸背俞穴对2型糖尿病合并骨质疏松患者骨代谢影响的临床研究

1.福建中医药大学附属福州市中医院，福建 福州 350001；2.福建中医药大学，福建 福州 350122

随着人口老龄化的进程，糖尿病在世界范围内的发病率呈增高趋势，其急慢性并发症严重危害患者的健康，其中骨质疏松症为慢性并发症之一[1]。2型糖尿病患者并发的骨质疏松称为糖尿病性骨质疏松(diabetic osteoporosis，DOP)，是指糖尿病并发骨量减少，骨组织显微结构受损，骨脆性增加，易发骨折的一种全身性代谢性骨病。其严重影响患者日常生活，DOP已然成为严重的公共健康问题。温和灸作为中医学的常用的外治法，在临床中广泛应用，有研究指出，温和灸能明显改善绝经后骨质疏松症患者临床症状[2]。因此本研究以“补肾健脾”为基本治法，观察温和灸“肾俞、脾俞”穴对DOP患者临床症状、骨密度治疗前后的变化情况，同时选取骨碱性磷酸酶(BALP)、抗酒石酸酸性磷酸酶(TRACP-5b)和骨钙素(BGP)作为患者血浆骨代谢指标进行检测[3-5]。旨在观察温和灸对DOP患者的临床疗效，为DOP寻求安全、方便、切实有效的中医特色外治方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2016年5月至2017年5月期间在福州市中医院就诊的福州地区常住汉族DOP患者60例，年龄45～75岁，自愿加入临床研究。将符合纳入标准的患者，按随机数字表法分为治疗组与对照组各30例。治疗组中男11例，女19例；平均年龄(57.2±4.1)岁；平均病程(9.5±1.8)年。对照组中男9例，女21例；平均年龄(56.4±3.8)；平均病程(9.6±1.5)。研究对象在性别、年龄、病程方面经统计学分析差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 糖尿病诊断标准符合2013版《中国2型糖尿病防治指南》[6]中2型糖尿病诊断标准。骨质疏松症诊断标准参照1994年世界卫生组织(WHO)的骨质疏松症诊断标准，参考《中国人骨质疏松症建议诊断标准(第二稿)》[7]建议，基于双能X线骨密度仪(DEXA)测定值的骨质疏松症分级诊断标准执行。

1.2.2 中医证候标准 在诊断糖尿病的基础上，参照《中药新药临床研究指导原则》[8]提出骨质疏松症的证候诊断标准，采用改良后的脾肾两虚兼血瘀证的辨证标准进行辨证：口干、多饮，腰背疼痛和(或)下肢疼痛，酸软少力，步履艰难，耳鸣，目眩，小便频，大便溏。舌质暗淡，可见瘀点或瘀斑，脉细无力。

1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准；②年龄45～75岁，籍贯为福州地区；③自愿加入该临床研究者，并签署知情同意书。

1.4 排除标准 ①近期服用其他有关治疗药物，不能立即停用者；②过敏体质者、支气管哮喘病史、晚期畸形、残疾者；③有代谢性疾病或肿瘤，如甲亢、多发性骨髓瘤以及合并其他疾病造成骨质疏松症的患者；④骨质疏松晚期畸形、残废、失去劳动力；⑤合并有心脑血管、肝、肾和造血系统等严重疾病及精神病患者；⑥对本研究药物过敏。

1.5 医学伦理控制 患者纳入临床研究时，研究者详细告知患者及家属目前的病情，包括西医诊断、中医诊断及证型、疾病发生的可能机制、研究将采取的方案，告知治疗项目的操作流程及可能出现的不良反应，如何防治不良反应、告知受试者的权利和治疗的必要性，并留下患者家属的电话、地址或身份证等资料，以便追踪复査及提醒继续治疗，避免失访。当患者治疗后感觉不适时及时电话联系及剔除施治方案以避免机体伤害，杜绝医疗纠纷发生。

1.6 方法

1.6.1 基础治疗 两组均给予基础治疗，包括：糖尿病相关知识教育、控制饮食热量，合理饮食，加强运动。患者血压及血糖控制范围参考2013版《中国2型糖尿病防治指南》[6]所述：血压≤140/90 mmHg(1 mmHg=0.133kpa)；HbAlc≤7.0 mmol/L；FBG：4.4～7.0 mmol/L；PPG：4.4～10.0mmol/L。

1.6.2 对照组 给予患者钙剂治疗，服用钙尔奇D600片剂(美国惠氏制药有限公司，批准文号：(95)卫药准字X-83号)治疗。每日1次，每次1片，饭后30 min口服，持续90 d。

1.6.3 治疗组 患者呈俯卧位，取足太阳膀胱经的脾俞穴和肾俞穴，按中华人民共和国国家标准经穴部位，选取胸腰部，第十一胸椎棘突下，旁开1.5寸处之脾俞穴(双侧)；选取腰部，第二腰椎棘突下，旁开1.5寸处之肾俞穴(双侧)。相应穴位处常规消毒，治疗时将艾条(郑州世淑生物科技有限公司，规格：1.8 cm×20 cm/支)点燃一端对准穴位处,高出皮肤3～5 cm左右(以病人能耐受的热量为度)，灸至患者自觉有灸感(局部有温热或酸胀等复合感觉，或可向周围或向远部扩散)，温和灸时间：15 min/次，隔日1次，持续90 d，共计45次。

1.6.4 观察指标 采用双能X线骨密度仪(美国GE公司，Prodigy Advance)检测患者正位腰椎(L2-L4)骨密度，于两组干预前后各予以检测1次。记录患者骨密度值(BMD)；根据美国国立卫生研究所制定的临床疼痛的测定视觉模拟标尺法，于干预前后，进行临床骨痛积分(VAS)评估；患者于治疗前的前1天及治疗后的第2天隔夜禁食12 h，次日清晨空腹抽取外周肘静脉全血5 mL，用于检测血清中BALP、TRACP-5b和BGP的含量。

2 结果

2.1 两组治疗前后骨密度值及骨痛积分比较 组间治疗前比较，两组骨BMD和VAS相比较差异无统计意义(P>0.05)，具有可比性。组内治疗前后比较，两组BMD值均无统计学差异(P>0.05)，对照组VAS积分无明显改变(P>0.05)，而治疗组有明显好转(P<0.05)。组间治疗后比较，两组BMD值相比较差异统计学意义，对照组VAS积分变化较小，与治疗组相比较具有统计学差异(P<0.05)。见表1。

注： 与组内治疗前相比较，*P<0.05；与对照组治疗后相比较，#P<0.05。

2.2 治疗前后BALP和TRACP-5b比较 组间治疗前比较，BALP、TRACP-5b和BGP相比较均差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。组内治疗前后比较，治疗组BALP和BGP指标含量均较治疗前增加，TRACP-5b含量降低(P<0.05)，对照组BALP含量较治疗前增加(P<0.05)，但TRACP-5b和BGP变化均无统计学差异(P>0.05)。组间治疗后比较，两组BALP值相比较无统计学差异(P>0.05)，对照组TRACP-5b和BGP变化较小，与治疗组相比较具有统计学差异(P<0.05)。见表2。

时间组别例数BALPTRACP-5bBGP治疗前对照组3023 69±3 076 11±0 716 22±1 21治疗组3024 55±2 895 93±0 886 31±0 92治疗后对照组3028 89±2 79∗6 05±0 636 18±1 14治疗组3030 86±3 12∗4 34±0 78∗#7 88±1 10∗#

注： 与组内治疗前相比较，*P<0.05；与对照组治疗后相比较，#P<0.05。

3 讨论

研究发现，糖尿病患者的骨质疏松发病率较非糖尿病患者高[9]，2型糖尿病患者由于胰岛素缺乏导致的骨基质分解、血糖升高引起的溶骨增加从而并发的骨质疏松属于中医学“骨痿”、“骨枯”等范畴[10]，治疗以消肿止痛、固精益肾、活络痛经、强筋健骨等为主。针灸可明显改善骨质疏松患者腰背疼痛等多项临床症状，国内外将其形容为绿色物理疗法，其临床效果确切而得到全世界医学界的广泛应用。传统针灸方法可以分为针刺疗法和艾灸(温和灸)疗法，艾条温和灸作为一种常用灸法，因其操作简便、无毒副作用、治疗成本低而广泛应用于临床。因此，本研究采用温和灸“肾俞、脾俞”穴，以达到养骨增髓，补益脾肾的目的[11]。

双能X线吸收法(DEXA)是目前国际学术界公认的骨密度检查方法，其骨密度(BMD)测定值作为骨质疏松的临床诊断标准[12]。临床疼痛测定视觉模拟标尺法能够准确骨痛程度从而有助于了解患者病情的严重程度[13]，因此本研究将BMD值以及VAS评分作为衡量病情的指标。

BALP来源于成骨细胞，当骨形成大于骨吸收时，人体血清中BALP的活性明显升高，可作为成骨细胞功能和骨形成的特异性、敏感性骨代谢指标[14]。同样由成骨细胞合成并分泌的BGP在人体内的含量随骨转化率的变化而不同。一般认为，骨转化率越快，BGP含量越高，反之则降低。因此，患者血清中BGP的含量能够准确反映人体的骨转化状态与成骨细胞的活性[15]。而TRACP-5b与以上二者相反，是衡量骨吸收及破骨细胞活性的指标之一，分泌于破骨细胞，是一种特异性及敏感度极高的骨代谢指标[16]。因此，本研究采用ELISA法，对选取的以上3种骨代谢指标在患者血清中的含量在治疗前后进行测定，从而评价温和灸治疗对于DOP患者的疗效。

研究结果表明，对DOP患者的肾俞、脾俞穴进行温和灸虽然无法在疗程(90 d)后明显提升骨密度，但是能够明显降低患者的骨痛症状(治疗组VAS积分与治疗前相比明显降低，与治疗后对照组相比同样具统计学差异)，证明了温和灸具有温经通络、散寒止痛之功，对于骨质疏松患者骨痛的改善优于钙尔奇D。血清骨代谢指标方面，治疗组能够明显上调血清中BALP和BGP含量，下调TRACP-5b含量。提示温和灸治疗能够在一定程度上增强成骨细胞活性，同时抑制破骨细胞活性，维持患者较高的骨转换状态，值得临床推广应用。

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