急性心肌梗死患者PCI术中应用普通肝素与比伐卢定的疗效比较

张辉锋，董平栓，王可，闫鹏，赵希坤，赵劲东

近年来冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的发病率呈逐年升高的趋势[1]，急性心肌梗死的发病率也呈显著升高趋势，其病情危重，死亡率高，目前临床上此类患者最常见的治疗方法为经皮冠状动脉介入治疗（PCI），临床效果良好。在PCI中，常规抗凝药物为普通肝素[2]，但研究[3,4]表明使用肝素造成的出血风险和血栓并发症发生率较高，尤其高龄患者。比伐卢定是可在PCI术中使用的抗凝药物。本研究比较了比伐卢定与肝素对急性心肌梗死患者行PCI术的疗效和安全性。

1 资料与方法

1.1 研究对象和分组 连续入选2016年6月～2017年3月于河南科技大学第一附属医院治疗的急性心肌梗死患者153例，其中男性81例，女性72例，年龄65～87岁。按照随机原则分为普通肝素组（76例）和比伐卢定组（77例）。纳入标准[5,6]：① 所有患者均符合PCI的指征；② 年龄≥65岁；③ 符合急性心肌梗死的诊断。排除标准：对研究中使用的药物过敏者；合并有出血倾向疾病者；合并有严重外周动脉疾病者；有严重肝、肾功能障碍者；血小板计数低于80×109/L；依从性较差者。1.2 研究方法 两组患者均在术前顿服硫酸氯吡格雷600 mg和阿司匹林300 mg。比伐卢定组患者术前以0.75 mg/kg的负荷剂量静脉注射比伐卢定（深圳信立泰药业股份有限公司，国药准字H20110095；规格：0.25 g/瓶），继以1.75 mg/（kg·h）的剂量术中静脉泵入。普通肝素组患者术前以100U/kg的剂量静脉注射肝素（江苏万邦生化医药股份有限公司，批准文号：H32033409；规格：1.25万U：2 ml/支），且患者在术后并未追加肝素。同时，均在12 h后接受单次低分子肝素抗凝。

1.3 检测指标

1.3.1 血小板计数及ACT检测 在用药前肘静脉采血，全自动血凝仪检测血小板计数、激活全血凝固时间（ACT），用药后1 h、4 h、24 h复测。参考范围：①ACT：90 s～130 s；血小板计数：100～300×109/L。

1.3.2 记录心血管不良事件 观察两组患者治疗后1年内再次心肌梗死、靶血管血运重建、急性心力衰竭、脑血管意外、复发心绞痛等。

1.3.3 出血风险评价 出血并发症[7]：①重度出血：血红蛋白下降＞50 g/L或红细胞压积下降＞15%；器官自发出血（消化道或泌尿道）或非自发出血（血管穿刺引起，或胃肠道插管）；颅内出血；心包填塞；②轻度出血：肉眼可见的自发血尿、呕血或咯血、血红蛋白下降＜30 g/L；已知部位出血，血红蛋白下降＞30 g/L而＜50 g/L或红细胞压积下降＞10%；未知部位出血，血红蛋白下降＜50 g/L或红细胞压积下降在12%～15%；③无显著意义出血：未达到上述标准的出血并发症。

1.4 统计学处理 使用SPSS 19.0软件进行数据分析，计量资料正态分布采用均数±标准差（x±s）表示，两组间均数的比较采用t检验，计数资料采用例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般临床资料比较 两组年龄、性别比、合并糖尿病和高血压比例、左室射血分数以及术前肌酐水平等比较，差异无统计学意义（P均＞0.05）（表1）。

2.2 两组凝血指标比较 比伐卢定组用药后1 h的ACT值为（151.3±32.9）s，显著低于普通肝素组的（280.7±35.9）s；用药后4 h，比伐卢定组的ACT值仍低于普通肝素组[（143.5±28.9）s vs. （214.9±39.9）s]，差异有统计学意义（P均＜0.05）。比伐卢定组与普通肝素组各时间点的血小板计数比较，差异无统计学意义（P均＞0.05）（表2）。

2.3 两组心血管不良事件比较 比伐卢定组的患者共有10例出现相关心血管不良事件，其发生率为13.0%；普通肝素组的患者有13例出现心血管不良事件，发生率为17.1%，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表1 两组临床资料比较

表2 两组患者血小板计数及凝血指标比较

2.4 两组出血情况比较 两组患者均未发生重度出血。比伐卢定组无显著意义出血发生率为9.1%，显著低于普通肝素组的32.9%，差异有统计学意义（P＜0.01）；比伐卢定组轻度出血发生率为1.3%，普通肝素组为3.9%，差异无统计学意义（P＞0.05）。比伐卢定组总出血率为10.4%，低于普通肝素组的36.8%，差异有统计学意义（P＜0.01）（表4）。

表3 两组心血管不良事件比较（n，%）

表4 两组出血发生率比较（n，%）

3 讨论

急性心肌梗死是冠心病最严重的类型，随着介入手术的发展，PCI在急性心肌梗死治疗中发挥重要作用。普通肝素具有给药方便、起效时间短、疗效确切以及价格低廉等优势，为冠状动脉介入手术中抗凝首选药物。但多项研究[8,9]结果显示，尽管肝素在抗凝方面颇具优势，但在实际应用中仍有诸多限制。研究[10]提示肝素通过与凝血酶结合发挥抗凝作用，对与血凝块结合的凝血酶无作用。在临床上为确保肝素达到适宜的抗凝效果，需要密切监测相关抗凝指标的水平。除此之外，普通肝素还会导致血小板减少，发生率约在5%～10%。比伐卢定是一种直接凝血酶抑制剂，直接抑制Ⅱa因子活性，作用靶点确定。比伐卢定半衰期较短，对凝血酶的抑制作用可逆。另外，比伐卢定的抗凝效果不会受到已激活血小板的影响，同时还会抑制血小板活化，而普通肝素则会受到已激活血小板释放的血小板Ⅳ因子的影响或被血液中其他物质中和[11-13]。目前，国内外研究[14,15]证实，在择期或急诊PCI术中，比伐卢定与普通肝素的临床有效性相当，且安全性更高，出血发生率更低。

本研究的研究对象是接受PCI的急性心肌梗死患者，按照随机数字表法将其分为比伐卢定组和普通肝素组。在抗凝效果方面，比伐卢定组用药后1 h和4 h的ACT值均显著低于普通肝素组，两组各时间点的血小板计数无明显差异。同时，两组主要心血管不良事件发生情况相似。两组患者均未发生重度出血。比伐卢定组总出血率为10.4%，低于普通肝素组的36.8%。本研究中可能存在以下不足，主要包括研究样本量小、肝素使用时间短，术后即改用低分子肝素抗凝。因此，临床上仍需要更大样本量、更长期的临床观察进一步证实。

综上所述，对于行PCI的急性心肌梗死患者，使用比伐卢定进行抗凝治疗，可获得良好的临床疗效，且出血发生率低，不增加心血管不良事件的发生，可作为普通肝素的替代药物在临床上推广。

参 考 文 献

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