太极拳对冠心病患者血压的影响：系统综述与Meta分析

杨莹骊，王亚红，王硕仁，石濮菘，王璨

据WHO统计，冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）目前仍位列全世界死亡原因的首位，超过所有肿瘤死因的总和[1]。《中国心血管病报告2015》[2]指出，目前我国心血管病死亡率同样占城乡居民总死亡原因的首位，每5例死亡者中就有2例死于心血管疾病，其中冠心病、急性心肌梗死（AMI）的死亡率呈逐年上升态势，AMI住院总费用高达133.75亿元。随着社会经济发展，尤其是人口老龄化及城镇化进程加速，冠心病防治已日益成为严重的公共卫生学问题和临床医学重点研究的难题。高血压是冠心病的主要危险因素之一，为在2025年实现非传染性疾病尤其是心血管疾病所致的过早死亡（70岁前死亡）减少25%的阶段性25×25目标[3]，世界心脏联盟现提出把控制高血压作为工作重点，现有研究证据已表明，高血压患者使用三种不同类别降压药半剂量将收缩压下降15 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），可使心血管事件相对风险降低45%～60%[4]。

美国国立卫生研究院于新世纪提出了“治疗性生活方式改变”，包括调整饮食结构、增加体力活动、减轻体重等非药物治疗，这使患者更加主动地关注、促进、维护自己的心血管健康，将以“药”为中心的理念转变为以“人”为中心的理念，这将是未来临床医学发展的趋势[5,6]。太极拳是中国传统健身功法，简单易行而深受广大群众的喜爱，作为传统中医非药物疗法的代表，其在心血管疾病，尤其是冠心病的防治中的作用也得到越来越多研究团队的关注[7-10]，值得深入挖掘。本研究旨在系统评价太极拳对冠心病患者血压的影响，从降压的角度探讨太极拳干预冠心病的科学循证依据。

1 资料与方法

本研究已在PROSPERO国际前瞻性系统评价登记注册平台上注册了该系统综述与Meta分析的方案（No：CRD42017062748，http://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO）。

1.1 纳入标准

1.1.1 研究对象 患者的年龄、性别、病程、病例来源、地域、种族不限，在原始文献中需被明确诊断为冠心病。

1.1.2 干预措施 太极拳，原始文献需对太极拳干预有明确的描述，如太极拳的形式、教授方式、练习频次等等。

1.1.3 对照措施 不限，可为空白对照（无运动康复），也可为阳性对照（即其他任何形式运动康复：如有氧运动的步行、慢跑、拉伸运动等）。

1.1.4 结局指标 主要结局指标：血压；次要结局指标：不良事件。

1.1.5 研究类型 疗程超过1个月的临床研究。因太极拳干预措施的特殊性，且前期试验性检索发现有关太极拳干预冠心病的严格随机对照试验较少，为避免漏检，我们将纳入文献研究类型范围扩大，随机对照试验、非随机对照试验，以及队列研究、病例对照研究均可纳入。

1.2 文献检索 我们系统检索了以下数据库：PubMed、Embase、Cochrane、CNKI、万方、维普、CBM；以研究对象：冠心病，干预措施：太极拳为检索词，采用主题词检索与自由词检索相结合的方式，对各数据库自建库至2017年4月的文献进行计算机检索。并对检索到已发表的太极拳干预冠心病的系统综述的相关参考文献进行补充手工检索。PubMed检索式举例：(((((((((((Coronary Disease[MeSH Terms])OR Coronary Diseases) OR Disease, Coronary) OR Diseases, Coronary) OR Coronary Heart Disease)OR Coronary Heart Diseases) OR Disease, Coronary Heart) OR Diseases, Coronary Heart) OR Heart Disease, Coronary) OR Heart Diseases, Coronary) OR((((((((((((((Myocardial Infarction[MeSH Terms]) OR Infarction, Myocardial) OR Infarctions, Myocardial)OR Myocardial Infarctions) OR Cardiovascular Stroke) OR Cardiovascular Strokes) OR Stroke,Cardiovascular) OR Strokes, Cardiovascular) OR Heart Attack) OR Heart Attacks) OR Myocardial Infarct)OR Infarct, Myocardial) OR Infarcts, Myocardial) OR Myocardial Infarcts) OR ((((Angina Pectoris[MeSH Terms]) OR Stenocardia) OR Stenocardias) OR Angor Pectoris) OR ((((((((((Myocardial Ischemia[MeSH Terms]) OR Ischemia, Myocardial) OR Ischemias,Myocardial) OR Myocardial Ischemias) OR Ischemic Heart Disease) OR Heart Disease, Ischemic) OR Disease, Ischemic Heart) OR Diseases, Ischemic Heart) OR Heart Diseases, Ischemic) OR Ischemic Heart Diseases)) AND (((((((((((Tai Ji[MeSH Terms])OR Tai Chi Chuan) OR T'ai Chi) OR Taijiquan) OR Taiji) OR Quan, Tai Ji) OR Ji Quan, Tai) OR Tai Ji Quan) OR Chi, Tai) OR Tai Chi) OR Tai-ji)。

1.3 文献筛选及资料提取 首先，由两位研究成员独立对文献的标题及摘要进行筛选，不符合纳入文献标准的予以排除，如果从文献的标题和摘要中无法判定是否符合纳入标准，则进入进一步筛选。然后，下载文献全文，进一步筛选。对两位研究成员的筛选结果进行比对，如有不同，协商或请教第三人解决。

由两名研究成员独立对纳入文献进行资料提取，资料提取表主要包括以下内容：①基本信息（文献ID、数据库、文献类型、作者、发表年份、研究类型）；②方法学特征（Risk of bias量表）；③研究对象（诊断标准、纳入标准、排除标准、样本量、年龄、性别、国籍、病程）；④干预措施（分组数、干预措施及描述、对照措施及描述）；⑤结局指标；⑥研究结果（脱落情况、结果、结论）；⑦其他（资金资助、利益冲突、伦理审查、重要引文等），对两位成员的资料提取进行比对，如有不同，协商或请教第三人解决。

1.4 方法学质量评价 由两名研究成员独立对纳入的文献进行方法学质量评价。随机对照试验采用RevMan软件（版本5.3.0）Risk of bias（ROB）工具，参照Cochrane手册中有关ROB评价标准[11]，从随机序列产生、随机方案分配隐藏、对受试者和干预者施盲、对结局评价者施盲、结局数据不完整、选择性结果报告、其他偏倚来源等7方面，对纳入的文献分别做出“低风险”、“不确定”或“高风险”的评价。非随机对照试验采用ROBINS-I （Risk Of Bias In Non-randomized Studies - of Interventions）工具[12]，从混杂偏倚、选择偏倚、干预措施分类偏倚、干预措施执行偏倚、缺失数据偏倚、结果测量偏倚、选择性结果报告等7方面，对纳入文献分别做出“低风险”、“中等风险”、“高风险”、“极高风险”或“不确定”的评价。对两位成员的评价进行比对，如有不同，协商解决。

1.5 资料分析 将纳入文献的结局指标数据录入RevMan软件，数据为计量资料，以均数±标准差表示，计算均值差（MD），获取P值及95%可信区间（CI），使用完整病例数据作为分析数据。异质性采用I2表示。纳入数据符合Meta分析条件，予以合并，当I2≤30%且P≥0.10时，采用固定效应模型，当I2＞30%或P＜0.10时采用随机效应模型。

对于主要结局指标，Meta分析提示各研究间异质性相对较小，且结果为阴性，同时由于纳入文献的方法学质量普遍偏低，因此我们未再进一步做亚组分析以及有关方法学比较、随机效应模型与固定效应模型比较的敏感性分析。

由于纳入文献仅6篇，我们未进行漏斗图检测发表偏倚。我们采用GRADEpro在线软件对纳入研究进行了证据评价。评价内容包括：①偏倚风险；②不一致性（异质性）；③间接性；④不精确性；⑤发表偏倚。并对每一项证据等级做出“极低”、“低”、“中”或“高”的判断。

2 结果

2.1 文献筛选 计算机共检索到333篇原始文献，筛除重复文献119篇后共有214篇文献进行了标题及摘要的初筛，排除178篇不符合纳入标准的文献，剩余36篇文献下载全文后进一步筛选，同时对检索到已发表的太极拳干预冠心病的系统综述的相关参考文献进行补充手工检索，增加2篇原始文献，再次排除32篇不符合纳入标准的文献，最终纳入原始文献6篇。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献特征 最终纳入的6篇原始文献发表于1996～2015年间，其中4篇随机对照试验（RCT）、2篇非随机对照试验（N-RCT），研究样本量总体偏小。患者来自中国及中国台湾地区、日本、韩国、英国、巴西，冠心病类型涉及冠状动脉旁路移植（CABG）术后、冠状动脉支架置入（PCI）术后、慢性稳定性心绞痛（CSA）以及急性心肌梗死（AMI）恢复期，干预措施太极拳以杨氏太极拳为主，多采用专业教练教授的方式，保证有中低强度的运动量，而对照组措施为空白、拉伸及健步走等有氧运动，结局指标包括运动后收缩压（SBP）、舒张压（DBP）变化，静息SBP、DBP，峰值SBP、DBP，疗程8周～1年不等。纳入文献基本特征见表1。

2.3 方法学质量评价 最终纳入的随机对照试验方法学质量相对偏低，因为太极拳作为干预措施无法做到对受试者施盲，且大多数文献未提及是否对结局评价者施盲，同时缺少对随机序列产生及隐藏的必要描述，因此在随机化、盲法方面存在偏倚；纳入文献均未提及有研究方案的注册，因此不能排除检测偏倚与评价偏倚的风险（表2）。纳入的非随机对照试验方法学质量一般，因其缺少对缺失数据处理的必要描述及研究方案注册信息而存在一定偏倚风险（表3）。

表1 纳入文献特征表

2.4 疗效分析

2.4.1 太极拳对运动后即刻血压的影响 仅有1篇文献报道了太极拳对运动后即刻血压的影响[13]。经过8周太极拳锻炼，冠心病患者运动后即刻收缩压、舒张压明显下降，但与有氧运动相比，其降压作用未显示出有统计学意义的优势（SBP：MD=-1，95%CI：-3.89～1.89，P=0.50；DBP：MD=1，95%CI：-0.62～2.62，P=0.23）（图2～3）。

2.4.2 太极拳对静息血压的影响

2.4.2.1 静息收缩压 将纳入的4篇文献[14-17]进行Meta分析，共158例冠心病患者，其中太极拳组66例。Meta分析结果提示各文献间存在一定异质性（I2=39%，P=0.18），选用随机效应模型进行合并，结果显示，与对照组相比，经太极拳锻炼后，冠心病患者静息收缩压似有下降趋势，但差异无统计学意义（MD=-3.59，95%CI：-8.70～1.52，P=0.17）（图4）。

2.4.2.2 静息舒张压 仅1篇文献报道了太极拳对静息舒张压的影响[16]。与不运动相比，经过6个月太极拳锻炼，冠心病患者静息舒张压明显下降，且差异有统计学意义（MD=-5.50，95%CI：-10.57～-0.43，P=0.03）（图5）。

2.4.3 太极拳对运动峰值血压的影响

表2 随机对照试验ROB表

表3 非随机对照试验ROB表

图2 太极拳 vs. 有氧运动对冠心病患者运动后即刻收缩压的影响

图3 太极拳 vs. 有氧运动对冠心病患者运动后即刻舒张压的影响

图4 太极拳 vs. 对照组对冠心病患者静息收缩压的影响

图5 太极拳 vs. 对照组对冠心病患者静息舒张压的影响

2.4.3.1 峰值收缩压 将纳入的2篇文献[15,18]进行Meta分析，共115例冠心病患者，其中太极拳组53例。Meta分析结果提示各文献间有一定的异质性（I2=47%，P=0.65），因此我们选用随机效应模型进行合并，结果显示，太极拳锻炼后冠心病患者的峰值收缩压较对照组略高，但差异无统计学意义（MD=0.68，95%CI：-11.10～12.45，P=0.91）（图6）。

2.4.3.2 峰值舒张压 仅有1篇文献报道了太极拳对峰值舒张压的影响[18]。与拉伸运动相比，经过12周太极拳锻炼，冠心病患者峰值舒张压相对较高，差异无统计学意义（MD=3，95%CI：-3.28～9.28，P=0.35）（图7）。

2.5 不良事件 共纳入6篇原始文献，初始招募冠心病患者340例，太极拳组151例；失访、脱落60例，其中太极拳组23例；完整病例数据280例，完成率82.4%，其中太极拳组完成率84.8%。原始文献均未有出现严重心血管事件及并发症的报道。仅有1篇文献[16]提及太极拳组及对照组各有2例、3例患者因再住院、无法完成试验而退出，但再住院原因与试验无关。

图6 太极拳 vs. 对照组对冠心病患者峰值收缩压的影响

图7 太极拳 vs. 对照组对冠心病患者峰值舒张压的影响

2.6 证据评价 采用GRADEpro在线软件对纳入Meta分析的研究进行证据评价。由于太极拳作为干预措施无法做到对受试者施盲；作为连续变量，每个Meta分析的数据集大小均＜400；同时太极拳对运动峰值收缩压的影响Meta分析中，纳入的两个研究点估计值相差较大，存在一定异质性（I2=47%，P=0.65），因此上述疗效分析的证据等级分别为低、极低（表4）。

表4 GRADEpro证据评级简表

3 讨论

3.1 证据总结 越多的临床观察结果表明，非药物疗法能够有效辅助高血压患者降压[19-21]。太极拳起源于中国的传统健身功法，因动作柔和、舒展、缓慢而深受中老年群体的欢迎[22,23]，而冠心病作为老年慢性病，虽然近年发病有年轻化趋势，但中老年人群仍是冠心病的主要群体，提示太极拳在冠心病的防治中大有可为。太极拳已被证实属于中低强度的有氧运动[24]，而有氧运动能够通过改善血管内皮、抗炎、抗氧化应激等多种途径降低血压[25-27]，提示太极拳在降压方面的潜力。已有针对广泛人群的系统综述提示太极拳可能具有降压作用，是作为药物降压之外有效的补充[28]，但对于冠心病这一特殊群体，太极拳是否同样具有良好而安全的降压作用尚不明确。

本研究是首个有关太极拳对冠心病患者血压影响的系统综述与荟萃分析，通过整合6个临床研究，共280例患者的结果，为太极拳治疗冠心病患者的高血压提供客观评价。本次系统综述所纳入原始文献的研究对象均为中老年冠心病患者，分别来自亚洲、欧洲、南美洲的多个国家和地区，人群具有一定代表性。所有研究均未出现严重心血管事件及并发症，提示太极拳作为冠心病患者降压的辅助治疗具有良好的安全性。系统分析显示太极拳能够降低冠心病患者运动后的即刻血压，但与有氧运动相比，太极拳的降压作用未显示出有统计学意义的优势，这可能与太极拳的有氧运动强度属于中、低强度，作为“调身、调息、调心”的健身气功，太极拳更强调的是对意念的习练，通过调畅气机从而达到整体的阴阳平衡，不仅仅是对氧气的高效利用有关[29,30]。仅1篇文献显示，与不运动相比，太极拳锻炼似乎可显著降低冠心病患者的舒张压，差异有统计学意义，提示太极拳对于舒张压的影响也许是今后研究的重点方向；而与对照组相比，太极拳锻炼后冠心病患者的静息收缩压似有下降的趋势，峰值血压较对照组略高，差异均无统计学意义，这与纳入荟萃分析的研究存在异质性，点估计值相差较大有关，仍需进一步研究。值得一提的是，本研究纳入原始文献分别采用杨氏、吴氏、简化24氏太极拳等不同套路，虽以专业教练教授并且保证了每周能有一定的运动量，但不同太极拳套路之间的区别、不同患者对太极拳掌握程度的不同是否会对研究结果有影响值得思考，今后的研究如能在统一太极拳套路、统一练习太极拳评价标准的基础上开展，将使研究结果更具说服力[31]。

3.2 局限性 纳入文献数量较少，我们未能进行漏斗图检测发表偏倚。同时GRADEpro证据评级显示研究结论证据等级为低、极低，这一方面受限于太极拳这种特殊的干预形式无法实行盲法，另一方面也与原始文献的样本量较小、方法学质量方面欠严谨有关，尤其在方案提前注册、RCT的随机方案生成与隐藏等方面亟待改善。建议今后开展更多大样本、高质量的一次研究，在临床中积累太极拳干预冠心病的经验，同时为太极拳的进一步推广提供科学循证依据。

太极拳应用于冠心病患者相对安全，其可能能够降低冠心病患者的血压，但受纳入研究数量和质量限制，上述结论尚需开展更多高质量的研究予以验证。

参 考 文 献

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