双硫仑样反应诱发Wellens综合征发作1例

邱景伟，卢彪，张绍刚

1 病例

患者男性，85岁，主因“突发寒战，发热2 h”入院。入院查体：体温38.1℃，血压141/78 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），呼吸20 次/min，脉搏109 次/min，神清，右上颌第5齿残根，松动Ⅱ°，局部破溃，可见脓性分泌物，右侧面部弥漫性肿胀，鼻唇沟、鼻面沟变浅，肤色红，皮温高于对侧，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界不大，心率109 次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。既往冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）病史10余年，2011年行冠状动脉造影术提示前降支近段狭窄40%，旋支及右冠状动脉正常；否认高血压，糖尿病及脑梗死病史。吸烟50余年，约20 支/d，少量饮酒,无药物及酒精过敏病史。入院检查：白细胞13.3×109/L，中性粒细胞91%，降钙素原（PCT）2.86 ng/ml，C反应蛋白（CRP）40.82 mg/L。入院诊断：①牙根尖周炎伴间隙感染；②冠心病。入院后给予头孢哌酮舒巴坦钠3 g，2/d，奥硝唑500 mg，2/d，连续静滴7 d后，颌面部肿胀完全缓解，牙齿残根局部红肿消退，未见脓性分泌物，复查血常规及降钙素原，C反应蛋白恢复正常。患者不同意拔除牙齿残根,给予出院。患者出院当晚饮啤酒约50 ml，10 min后出现颜面、躯干部皮肤泛红、胸闷,胸痛、乏力、心悸、肢体无力、无法直立、伴大汗、头晕、视物模糊；测量血压60/40 mmHg，发病过程中，无发热、咳嗽、咳痰，无意识丧失等症状。急诊查心电图示心房扑动，V2～V4导联T波直立（图1），查体：呼吸25 次/min，脉搏92次/min，血压95/58 mmHg，神志清楚，颜面、躯干部皮肤潮红，双肺呼吸音清楚，未闻及干湿性啰音，心界不大，心率92 次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。急查心肌酶：肌酸激酶（CK）240 U/L（正常值38～174 U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）30 U/L（正常值0～20 U/L），肌钙蛋白I（cTnl）146 ng/L（正常值0～34 ng/L），D-二聚体正常，超声心动图各瓣膜未见明显反流信号，左心室收缩功能正常，未见节段性室壁运动异常。结合患者当日下午输注头孢哌酮舒巴坦及奥硝唑后2 h引用少量啤酒，10 min后出现上述反应，考虑双硫仑样反应可能性，给予心电监护、吸氧、输注葡萄糖及维生素C，壶入西地兰及单硝酸异山梨酯静点，患者症状逐渐缓解，面部及躯干部潮红，心悸，胸闷，胸痛1 h后逐渐缓解，恢复窦性心律，血压升至110～120/60～75 mmHg，心率降至60 次/min，2 h后复查心电图V2～V5导联T波正负双向（图2），3 d后复查心电图V2～V5导联T波倒置（图3），符合Wellens综合症心电图演变过程，再次行冠状动脉造影检查提示前降支狭窄50%，旋支及右冠状动脉无明显狭窄，出院后2月复查心电图V2～V5导联T波恢复直立（图4），考虑双硫仑样反应诱发Wellens综合症发作。

图1 双硫仑样反应时心电图：心房扑动，V2～V4导联T波直立

图2 2 h后心电图：窦性心律，V2～V5导联T波正负双向

图3 3 d后心电图：窦性心律，V2～V5导联T波倒置

图4 2月后心电图：窦性心律，V2～V5导联T波恢复直立

2 讨论

双硫仑化学名称为二硫化四乙基秋兰姆，是一种戒酒药物，服用后即使少量饮酒，也会出现脸红、胸闷、恶心、呕吐等不适，从而产生厌恶感而达到戒酒目的[1]。其作用机制是抑制肝内乙醛脱氢酶活性，导致血中乙醛浓度升高产生上述不适[2]；但乙醛具有心肌毒性和致心律失常作用，能提高交感神经兴奋性，造成心率加快，心肌耗氧量增加，使心肌舒张期缩短，冠状动脉灌注压下降，冠状动脉血流量减少，引起心电图ST段下降、T波倒置等缺血样改变及心律失常的发生（如心房颤动）及心肌酶的变化[2]；如患者存在冠状动脉基础病变，则可导致急性冠脉综合征、急性左心衰甚至猝死的发生。此外双硫仑的代谢产物还可抑制多巴胺-羟化酶的活性，导致去甲肾上腺素及肾上腺素生成减少，引起血管舒张，可出现持续而严重的低血压。典型双硫仑样反应表现为饮酒后5～10 min后出现面部发热、面色猩红、头痛、严重者出现呼吸困难、出汗、口干、血压下降、直立性虚脱、烦躁不安、甚至休克、呼吸抑制、心肌梗死、急性心衰、惊厥导致死亡，常伴有心电图ST-T改变。某些药物含有与双硫仑结构相似的“硫甲基四氮唑基团”，同样可抑制乙醛脱氢酶及多巴胺-羟化酶的活性，导致饮酒后出现双硫仑样反应。能引起该反应的常见药物有：①头孢菌素类抗菌素如头孢哌酮、头孢噻肟、头孢他啶等。头孢菌素类抗生素致双硫仑样反应的发生率高达96.91%[3]，其中以头孢哌酮引起的反应最多。②眯唑类抗菌药物如甲硝唑、替硝唑、奥硝唑等。③其他抗菌药物如氯霉素、酮康唑、莫西沙星、琥乙红霉素、异烟肼等。④降血糖药物氯磺丙脲、苯乙双胍、格列本脲、格列齐特、格列吡嗪、胰岛素等。⑤其他药物如华法林、三氟拉嗪、妥拉苏林、水合氯醛等[4]。本例患者联合应用头孢哌酮舒巴坦及奥硝唑，均为易引起双硫仑反应的抗生素，最后一次用药距离饮酒不足2 h，导致少量饮酒约10 min后出现典型双硫仑样反应。

双硫仑样反应的治疗多采用治疗急性酒精中毒的方案，即补充糖、维生素、纳洛酮等，关键在于预防。目前头孢菌素类抗生素应用日益广泛，部分患者用药期间或停药后不久饮酒或饮用含酒精的饮料，导致双硫仑样反应发生率明显升高。在使用上述药物时，应向患者说明不能接触乙醇制品并解释原因，取得患者的理解与配合；应用上述药物的患者在用药期间及停药后1周内（乙醛脱氢酶被抑制后需要4～5 d恢复活性[5]）避免饮酒，尤其是老年人及心血管疾病患者。

由于双硫仑样反应常表现为胸闷、胸痛、心电图有ST-T改变及低血压，易与急性冠脉综合征混淆，导致误诊。对于典型双硫仑样反应既应避免误诊，同时要警惕双硫仑样反应诱发的心血管急性事件发生，应注意询问近期用药史，并动态观察心电图及心肌酶变化。发生双硫仑样反应的患者若不合并严重内科疾病则大多预后良好；但如患有心脑血管等基础疾病，尤其老年患者，则可加重基础疾病[6]；有文献报道其可诱发急性心肌梗死[7,8]。因此，对于既往心脏病史和多重心血管危险因素的患者，在出现心血管系统表现为主的双硫仑样反应时，应动态复查心肌标记物和心电图，排除诱发急性冠脉综合征，甚至急性心肌梗死[8]。

Wellens综合征是一组高危急性冠脉综合征，以胸前导联T波特征性动态演变为特征：胸痛缓解期胸前导联T波双支对称倒置（1型）或正负双向（2型，以V2～V4为主，可扩展至V1～V6）；胸痛发作时T波直立（伪改善），不伴ST段偏移或病理性Q波或R波递增不良[9]。病变本质是左前降支近段的粥样硬化性狭窄缺血，药物治疗症状多可缓解，多进展为前壁心肌梗死，严重左心室功能不全甚至猝死，一旦确诊应尽早行冠状动脉介入或外科搭桥手术治疗[10]。本例患者既往前降支近段40%狭窄，胸闷、胸痛发作时T波直立，给予硝酸酯类药物治疗有效，胸痛症状缓解后出现T波双向倒置和完全对称倒置过程，症状缓解后复查冠状动脉造影提示前降支近段50%狭窄，未见严重狭窄或血栓形成。出院后2月无胸痛再次发作，复查心电图T波恢复正常，心电图演变、症状及造影结果符合Wellens综合症表现；考虑双硫仑样反应诱发前降支病变痉挛或心动过速后前降支灌注不足导致前壁缺血[11]，出现Wellens综合征。

参 考 文 献

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[4]冯婉玉,蔡爽. 含硫甲基四氮唑基团药物的戒酒硫反应[J]. 中国临床药学杂志,2001,10(5):327.

[5]国家药典委员会编. 中华人民共和国药典临床用药须知[M]. 人民卫生出版社,2001:637.

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[7]黄庭汉,曾恋. 静滴头孢菌素后饮酒致急性心肌梗死2例[J]. 中华现代内科学杂志,2008,5(2):147-8.

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[11]Kukla P,Korpak-Wysocka R,Dragan J,et al. Pseudo-Wellens syndrome in a patient with vasospastic angina[J]. Kardiol Pol,2011,69(2):79-81.