经皮冠状动脉介入再通对冠状动脉慢性完全闭塞性病变患者左室心肌重塑的影响

杨波，邓云超,，谭利国，张蕾，唐俊明，王家宁

慢性完全闭塞（CTO）是指冠状动脉（冠 脉）管腔完全闭塞并且闭塞时间＞3个月的冠状动脉病变[1]，是冠状动脉粥样硬化性心脏病的终末期严重病变形式。据研究报道，在接受冠脉造影（CAG）的患者中，冠脉CTO的发生率在15%～30%[2,3]。冠脉CTO病变患者多有心功能不全、心绞痛症状发作频繁、生活质量低下等特点，本研究旨在发现冠脉CTO患者PCI再通前后心功能的变化，探讨再通治疗对左室心肌重塑的影响，进而为冠脉CTO病变的临床诊疗选择提供一定的理论基础支持。

1 资料和方法

1.1 研究对象 纳入2015年10月～2017年6月就诊于湖北医药学院附属人民医院心内科的患者，采用经桡/股动脉途径行CAG证实为至少一支主要血管完全闭塞（管腔狭窄100%、TIMI血流0级），且其病程大于3个月，即冠状动脉CTO患者，并接受经皮冠状动脉介入术（PCI）成功血管再通的患者作为研究对象。3个月以内（包含本次入院）罹患急性心肌梗死患者、PCI未成功再通患者、既往曾接受冠状动脉旁路移植术（CABG）的患者，以及合并严重心脏瓣膜病、肿瘤、自身免疫性疾病、严重肝肾功能不全的患者亦被排除。患者均签署知情同意。

1.2 资料收集 记录纳入患者年龄、性别、高血压、糖尿病、吸烟史等基线资料及靶血管分布、侧枝循环等病变特点指标。同时记录在CTOPCI术前空腹状态下外周静脉血中以下血清学指标：白细胞（WBC）、中性粒细胞（Neu）、淋巴细胞（Lym）、红细胞（RBC）、血小板（PLT）、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、肝酶、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、肌酐（Scr）、N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）等；并行经胸心脏彩超测定左心室射血分数、心室舒张末期各心腔内径、各瓣膜口流速、室间隔及左室壁厚度等相关指标。术后随访1年，并复查上述血清学及心脏彩超指标。

表1 CTO-PCI再通前后血清学变化

表2 CTO-PCI再通前后心脏彩超相关指标的变化

1.3 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件进行统计分析，对连续性变量采取Shapiro-Wilk检验进行正态性检验，符合正态分布的资料采用均数±标准差（±s）表示，应用t检验对数据进行分析；非正态分布的资料结果采用中位数、四分位数间距（median±IQR）表示，应用非参数检验对数据进行分析；前后自身对照采取配对设计检验；组间比较采取独立样本检验；分类变量采用百分比表示。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般情况 本研究初步纳入65例再通成功的冠脉CTO患者，术前术后均坚持口服双联抗血小板聚集、他汀类调脂等药物。随访过程中有2例因急性心肌梗死、1例因急性出血性脑卒中死亡而停止随访，在最终纳入的62例CTO患者中男性患者占59.68%，平均年龄（63.63±10.89）岁，平均随访时间为（13.73±4.42）月；而在其中单支血管病变约占75.81%，在三支主要冠脉血管中，约51.61%的患者左前降支（LAD）存在CTO病变，而在右冠状动脉（RCA）这一比例为43.55%，左回旋支（LCX）为33.87%；同时，存在冠脉CTO病变侧枝循环的患者约占41.94%。

2.2 血清学指标变化 与再通前相比，患者NT-proBNP、LDL-C、TG、TC水平下降，其差异均有统计学意义（P＜0.05），而WBC、Neu、Lym、RBC、PLT、ALT、AST、Scr等指标再通前后未见明显统计学差异（P＞0.05）（表1）。

2.3 心脏彩超相关指标变化 与再通前相比，CTO

PCI患者再通后肺动脉瓣口流速（PV）较前明显增快。左室射血分数（LVEF）、左室短轴缩短率（FS）较前明显提高；而余舒张末期左心房内径（LA）、舒张期末左心室内径（LVD）、舒张末期右心房内径（RA）、舒张末期右心室内径（RV）、室间隔厚度（ISVD）、左室后壁厚度（LVPWD）、三尖瓣口流速（TV）、主动脉瓣口流速AV）等室壁厚壁、心腔大小及部分瓣膜流速等指标变化无明显统计学差异（表2）。

2.4 单支血管病变影响 为探究介入CTO-PCI再通前后CTO单支血管病变与多支血管病变之间的差异，将纳入患者分为单支血管（SVD）亚组及多支血管病变（MVD）亚组，通过分析发现，再通前SVD亚组舒张期末左心室内径（LVD）均值较MVD亚组增大（P=0.042）。而再通1年后亚SVD组NT-pro BNP水平明显低于亚MVD（P=0.027），而余ISVD、LVPWD、LVEF、FS差异无统计学意义（表3～4）。

2.5 侧枝循环建立影响 为探究冠脉侧枝循环（CCC）对CTO-PCI再通后左室心肌重塑的影响，采用Rentrop评分进行CCC分级，0级即冠状动脉造影未出现侧枝血管；1级为病变远端小边枝血管显影；2级为病变血管远端大分支部分显影；3级为病变血管远端大分支完全显影。0-1级被归为无冠脉侧枝循环亚组（non-CCC亚组）、2-3级归为有冠脉侧枝循环亚组（CCC亚组）。分析数据发现再通前CCC亚组LVD值大于non-CCC亚组（P=0.004）；再通后1年，non-CCC亚组NT-proBNP值明显低于CCC亚组（P=0.040）（表5～6）。

3 讨论

心肌是一个高度致密化的组织，其间包含了诸如心肌细胞、成纤维细胞和内皮细胞等多个类型的细胞，并有血管和神经纤维分布[4]。心肌重塑是一种较为常见的现象，指由于高血压、心肌病、心脏瓣膜病等多种病因所致的以心脏舒缩功能、心腔形态容积及细胞分子等的变化为特点的一个心肌损害过程；若心肌重塑持续进展，会对人体内血流动力学、神经内分泌等多方面产生影响，最终会导致心功能衰竭、甚至死亡[5-7]。有学者提出如果能挽救患者20%的潜在受损心肌，则可能延缓乃至避免心力衰竭的发生[8]。而导致心肌重塑发生的一个重要因素就是冠脉血管病变所致心肌细胞的缺血坏死及纤维化[9]。

表3 CTO-PCI再通前SVD亚组与MVD亚组相关指标的比较

表4 CTO-PCI再通1年后SVD组与MVD组相关指标的比较

表5 CTO-PCI再通前有/无侧枝循环CTO患者相关指标的比较

表6 CTO-PCI再通1年后有/无侧枝循环CTO患者相关指标的比较

冠脉动脉CTO病变患者的心肌组织由于靶血管支配区域内血供差，致使部分心肌细胞凋亡、心肌收缩力下降，加之心脏前后负荷影响，闭塞血管支配区的残存心肌及其余非闭塞区心肌适应性肥大，病变远端血管斑块形成、管壁重构，心肌重塑进一步发展，心功能进行性下降，从而导致患者临床症状反复及加重、生活质量下降，全因死亡率上升[10-12]。虽然学者关于患者接受CTOPCI的获益仍存在一定争议，但是目前大部分研究仍认为成功的CTO-PCI可改善心肌细胞供血、挽救残存心肌；从而改善患者心绞痛症状、减少抗心绞痛药物的应用、提高患者的活动耐量、改善患者的左室收缩功能、减少心律失常的发生，并可减少患者日后再接受冠状动脉旁路移植手术的概率[13,14]。本研究通过对CTO-PCI患者进行随访，并对术前术后相关指标进行分析比较发现，CTO-PCI术后1年其BNP水平较术前明显下降，而LVEF、FS等左心室收缩指标均较前明显提高，这些进一步证明了在CTO-PCI可改善左室心肌重塑、提高心功能。同时，在随访中我们发现部分患者接受CTO-PCI后并未明显减轻症状、提高生存质量，相关指标也未见明显改善。因此，为了初步筛选出适宜接受介入再通治疗的目标人群及适当的治疗策略重点，我们对纳入对象进行了关于CTO病变血管数目及侧枝循环存在与否对CTOPCI术后心肌重塑影响的进一步研究。

据多项研究报告[15-17]， MVD患者通常高龄、多伴心肌梗死、糖尿病、高血压等合并症，同时其再通成功率低，术后并发症及死亡率均较SVD患者高[18]。本研究发现CTO-PCI后SVD患者BNP水平较MVD明显降低，左室舒张末期直径亦较前减小，提示血管再通可明显改善SVD患者左室心肌重塑进展、提高心功能。

由于心肌缺血、冠脉闭塞后血管壁剪切力及病变两端的压力改变等，使其周围潜在侧枝循环血管逐步开放改善心肌供血[19]。研究表明[20-22]，侧枝循环可改善病变靶血管支配区域内、尤其是病变远端的心肌供血、减小梗塞面积、挽救残存心肌、改善患者心室重塑，可减少心血管事件的发生，提高患者的5年生存率；并且可明显提高CTO-PCI逆向再通成功率。本研究结果提示，non-CCC组再通术后1年BNP水平明显低于CCC组，而余指标未见明显统计学差异，考虑可能由于入组患者病变时间不长，尚不能形成有良好的侧枝循环供血，而此时病变血管再通恢复原先血供、血流动力学改变得以纠正，从而使该组患者获益较大并延缓心肌重塑的发生。

综上所述，本研究通过对CTO-PCI术前后相关指标进行分析发现，CTO-PCI可明显改善患者左室重塑、提高心功能；并证明部分患者可从CTO再通中取得良好临床获益，提高生活质量。通过对纳入人群的进一步研究发现，单支血管病变及无侧枝循环CTO患者更能从再通中获益。然而，本研究纳入样本量较少、入组患者CTO病变的具体形成时间难以确定、随访时间较短、缺少组织学证据等使本研究结果论证力度有所下降。因此，本研究需逐步纳入更多样本，并通过影像学、组织形态学、长期进一步的随访及多中心支持等多方面手段对纳入人群进行更细致有力的分析，从而为冠脉CTO临床研究及个体化诊疗提供建议基础。

参 考 文 献

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