人附睾蛋白4在早期子宫内膜癌中的诊断价值

杨淑丽　苗劲蔚　何玥

[摘要] 目的 探讨人附睾蛋白4（HE4）在子宫内膜腺癌中的诊断价值。 方法 选取2014年5～12月首都医科大学附属北京妇产医院收治的病理证实的36例Ⅰ期子宫内膜癌患者（子宫内膜癌组）、19例子宫内膜非典型增生患者（子宫内膜非典型增生组）及45例正常子宫内膜患者（正常子宫内膜组）为研究对象，采用酶联免疫吸附试验法分别检测各组血清HE4水平，并对其诊断价值进行分析。 结果 子宫内膜癌组HE4水平[（65.01±40.54）pmol/L]显著高于子宫内膜非典型增生组[（41.01±15.23）pmol/L]及正常子宫内膜组[（40.03±19.03）pmol/L]，差異均有高度统计学意义（P < 0.01）；正常子宫内膜组与子宫内膜非典型增生组HE4水平比较差异无统计学意义（P > 0.05）；不同肌层浸润深度、组织分化程度及脉管间隙受浸程度的子宫内膜癌患者血清HE4水平不同（P < 0.05）；受试者工作特征曲线下面积AUC为0.733。根据ROC曲线确定HE4最佳临界值为46.25 pmol/L，该临界值早期诊断子宫内膜癌的敏感性为68.4%，特异性为76.6%。 结论 早期子宫内膜癌患者血清HE4水平明显升高，可作为子宫内膜癌早期诊断的重要指标，并与肌层浸润深度、组织分化及脉管间隙受浸相关，可用于术前高危因素的预测及评估。

[关键词] 子宫内膜肿瘤；人附睾蛋白4；肿瘤标记；诊断

[中图分类号] R737.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）03（c）-0070-04

[Abstract] Objective To explore the diagnostic value of serum human epididymis protein 4 （HE4） in early endometrial carcinoma. Methods Thirty-six cases of stage Ⅰ endometrium carcinoma （endometrial carcinoma group）， 19 cases of endometrium atypical hyperplasia （endometrium atypical hyperplasia group） and 45 cases of normal endometrium （normal endometrium group） from May to December 2014 in Bejing Obstetrics and Gynecology Hospital， Capital Medical University were selected， the levels of serum HE4 of patients in each group were detected by enzyme-linked immunosorbent assay （ELISA）. The diagnostic value of serum HE4 levels were analyzed. Results The level of HE4 in endometrial carcinoma group [（65.01±40.54） pmol/L] was significantly higher than that in endometrium atypical hyperplasia group [（41.01±15.23） pmol/L] and the normal endometrium group [（40.03±19.03） pmol/L]， the differences were statistically significant （P < 0.01）. There was no statistically significant difference in serum level of HE4 between the endometrium atypical hyperplasia group and endometrium atypical hyperplasia group （P > 0.05）. In endometrial carcinoma group， the levels of serum HE4 were different in patients with different Myometrial infiltration depth， degree of tissue differentiation and vascular clearance. The AUC under the ROC curve was 0.733， and according to the ROC curve the cut-off of HE4 was 46.25 pmol/L， the sensitivity of early diagnosis of endometrial cancer was 68.4%， the specificity was 76.6%. Conclusion The level of serum HE4 in Endometial carcinoma patients is significantly increased， it can be used as biological markers of early diagnosis of endometrial carcinoma， the serum level of HE4 may assist to predict and evaluate risk factors before operation.

[Key words] Endometrial carcinoma； Human epididymal secretory protein 4； Tumor markers； Diagnosis

子宫内膜癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，占女性生殖道恶性肿瘤的20%～30%，近年来发病率在世界范围内呈上升趋势[1]。子宫内膜癌患者多数能在早期诊断，但仍有患者发现时已为晚期。目前子宫内膜癌缺乏敏感特异的肿瘤标志物，CA125是最早应用于子宫内膜癌的肿瘤标志物，但其敏感度及特异度不佳也为大家所公认[2]。人附睾蛋白4（human epididymis protein 4，HE4）是近年发现的一种新型的肿瘤标志物，已在恶性肿瘤领域成为研究重点，2008年已被美国食品药品监督管理局（FDA）批准广泛应用于卵巢癌的早期筛查及鉴别诊断[3]。近年来研究发现子宫内膜癌患者也存在HE4高表达[4]，本研究进一步探讨HE4在早期子宫内膜癌中的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年5～12月在首都医科大学附属北京妇产医院收治的病理证实为子宫内膜癌的患者36例，年龄34～69岁，平均（52.61±8.17）岁。按照国际妇产科联盟（FIGO）2009年手术病理分期标准[5]：Ⅰa期（肌层浸润<1/2）29例，Ⅰb期（肌层浸润≥1/2）7例。高、中分化29例（G1 18例、G2 11例），低分化（G3）7例；脉管间隙受浸5例。组织类型均为子宫内膜样腺癌。选择同期术后病理证实为子宫内膜非典型增生患者19例，年龄27～66岁，平均（48.39±10.51）岁；正常子宫内膜体检者45例，年龄27～79岁，平均（50.64±11.20）岁。三组年龄比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。所有入组者均已排除子宫之外其他部位肿瘤，且均无心、肝、肺等重要脏器疾病。本课题已通过医院医学伦理委员会审核，且入组研究对象均知情同意并签署知情同意书。

1.2 检查方法

所有患者血清标本均取自术前1周内，清晨用普通真空试管采集空腹静脉全血4 mL，室温下静置1 h完全凝固，以3000 r/min，离心15 min后取上清液置于聚丙烯EP管内，-80℃冰冻保存待用，严重溶血标本需重新采集。血清HE4采用双抗体夹心法（ELISA）检测，试剂盒由瑞典康乃格诊断公司购入，采用美国伯乐公司生产的CODA全自动酶标仪。本研究采用盲法、复孔检测，严格按照试剂说明书操作，所有质控品都在说明书所标注的范围内。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，多组比较应用方差分析，两组间比较采用LSD检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，制作受试者工作特征曲线（ROC），以诊断指数（约登指数）最大时作为HE4最佳切割点（cut-off值），计算HE4对子宫内膜癌诊断的敏感性和特异性，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组血清HE4水平的比较

子宫内膜癌组HE4水平[（65.01±40.54）pmol/L]显著高于子宫内膜非典型增生组[（41.01±15.23）pmol/L]及正常子宫内膜组[（40.03±19.03）pmol/L]，差异均有高度统计学意义（P < 0.01）；正常子宫内膜组与子宫内膜非典型增生组HE4水平差异无统计学意义（P > 0.05）

2.2 HE4水平与临床病理因素之间的关系

在Ⅰ期子宫内膜腺癌中，肌层浸润≥1/2时，HE4水平明显高于肌层浸润<1/2的患者；不同的组织分化中，G3分化的子宫内膜癌患者HE4水平明显高于G1、G2分化的患者；脉管间隙受浸的HE4水平显著高于无脉管间隙受浸的患者，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.3 制作ROC曲线，确定最佳cut-off值

受试者工作特征曲线下面积AUC为0.733。根据ROC曲线确定最佳临界值cut-off值為HE4=46.25 pmol/L，该临界值时，早期诊断子宫内膜癌的敏感性为68.4%，特异性为76.6%。见图1。

3 讨论

目前子宫内膜癌尚无灵敏有效的肿瘤标志物。HE4是一种新型的肿瘤标志物，最早是由Kirchloff等[6]，于1991年在人附睾上皮细胞中克隆到HE4基因的cDNA，是一种分泌性糖蛋白。HE4已广泛应用于卵巢癌的早期临床诊断。LI等[4]应用免疫组化法检测102例子宫内膜癌、30例子宫内膜非典型增生患者及20例正常子宫内膜组织中HE4表达水平，HE4阳性表达率分别为84.26%、66.67%、15%，子宫内膜癌患者HE4组织表达水平明显高于内膜非典型增生组及正常内膜组，为HE4是子宫内膜癌的肿瘤标志物提供了依据。目前多项研究表明，子宫内膜癌患者的血清HE4水平明显高于子宫内膜良性疾病和子宫内膜非典型增生的患者。Antonsen等[7]检测子宫内膜非典型增生组17例，HE4平均水平为40.1 pmol/L；子宫内膜癌组335例，HE4平均水平为62.7 pmol/L，内膜癌组HE4水平明显高于内膜非典型增生组。丁巍等[8]报道，31例子宫内膜癌患者HE4水平为73.4 pmol/L，子宫内膜非典型增生患者87例，平均HE4水平为44.3 pmol/L，差异显著。本研究中子宫内膜非典型增生组HE4平均水平为41.01 pmol/L，早期子宫内膜癌组HE4水平为65.01 pmol/L，内膜癌组HE4血清水平明显高于子宫内膜非典型增生组，与文献报道相符。早期内膜癌与子宫内膜非典型增生患者在术前很难明确诊断，在进行有创的病理诊断之前，检测血HE4水平，有助于预测子宫内膜癌的发病风险，有一定的临床参考价值。

随着HE4在子宫内膜癌临床研究的深入，一些学者认为，HE4水平与肌层浸润深度、分期、组织学分化、淋巴结转移等因素相关。Moore等[9]对96例子宫内膜癌进行研究，肌层浸润≥1/2的患者血清HE4水平为110.6 pmol/L，明显高于肌层浸润<1/2的患者血清水平64.1 pmol/L，说明HE4水平与肌层浸润深度有关。Zanotti等[10]报道，肌层浸润≥1/2患者较肌层浸润<1/2的患者HE4水平明显升高，低分化患者的HE4水平明显高于高分化的内膜癌患者。本研究也得出了类似的结论，在Ⅰ期子宫内膜腺癌中，肌层浸润≥1/2时，HE水平明显高于肌层浸润<1/2的患者；G3分化的内膜癌患者HE4水平明显高于G1、G2分化的患者；脉管间隙受浸者的HE4水平显著高于无脉管间隙受浸的患者。本研究中病理类型均为子宫内膜腺癌，没有Ⅱ型子宫内膜癌，故不能比较HE4诊断Ⅰ、Ⅱ型内膜癌的敏感性差异。文献报道，HE4对子宫内膜腺癌的诊断敏感度低于子宫内膜浆液性乳头状腺癌，因内膜浆液性乳头状腺癌病例少，研究不多，有待于大样本的临床研究证实[11]。综上所述，术前HE4水平的检测，有助于子宫内膜癌高危因素的判定及评估分期，以选择合适的手术范围。研究还发现，高水平的HE4与总体生存率、肿瘤无进展生存期以及无瘤生存期缩短有相关性，是子宫内膜癌预后因素之一[10、12]。

除疾病因素外，年龄是影响HE4水平的重要影响因素。随着年龄的增加HE4水平呈升高趋势，特异度为95%时，30岁人群的HE4水平是41.4 pmol/L；而80岁的则是82.1 pmol/L，故应根据具体年龄阶段，确定参考范围[13]。不同地域和不同的种族的人群HE4水平可能不同，HE4水平不受月经周期及避孕药物的影响[14]。目前国内外仍未明确HE4诊断子宫内膜癌的最佳临界值。Moore等[9]对不同期别的子宫内膜癌患者的血清HE4水平进行分析后，设定HE4临界值为70 pmol/L时，诊断Ⅰ期内膜癌的敏感度为94.1%，特异度为56.1%。Angioli等[15]等报道，在子宫内膜癌中，HE4临界值为70 pmol/L时，敏感度为59.4%；HE4取150 pmol/L时，敏感度为35.6%。还有学者报道在Ⅰ期子宫内膜癌中，HE4临界值为60.95 pmol/L时，其敏感度为72.7%，特异度为84.4%[16]。谢榕等[17]认为，子宫内膜癌HE4的最佳临界值为56.05 pmol/L，其敏感度是88.6%，特异度为69.4%。本研究结果，AUC=0.733，HE4可作为诊断早期子宫内膜癌的重要指标。根据约登指数确定最佳临界值为46.25 pmol/L，其敏感性为68.4%，特异性为76.6%，和文献报道[15]相比，临界值略低，可能与样本量少，且都为Ⅰ期有关，但为临界值的进一步研究提供了参考。

血清HE4可作为子宫内膜癌早期诊断的重要标志物，具有很好的应用前景。对于子宫内膜癌高危因素的评估、病情监测、判断预后等方面，有着重要的意义，但目前尚未确定参考值范围，还有待于进一步研究。

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（收稿日期：2017-12-14 本文编辑：任 念）