连续性血液滤过治疗Ⅰ型心肾综合征疗效观察

李艳玲，王木华，赵志峰，许景毅，黄世烈

(1. 石家庄心脑血管病医院，河北 石家庄 050011；2. 河北省永清县人民医院，河北 永清 065600)

Ⅰ型心肾综合征(cardiorenal syndrome，CRS)是指由于急性失代偿性心力衰竭导致患者出现继发性肾脏功能损伤。随着临床心力衰竭患者的增多，Ⅰ型心肾综合征的发病率逐渐增加。目前，对于Ⅰ型心肾综合征临床防治策略尚不明确，针对Ⅰ型CRS的有效治疗尚未形成统一认识[1]。急性心力衰竭伴发急性肾损伤患者，利尿剂抵抗是患者临床常见的现象，此时，患者的治疗多陷于瓶颈[2]。持续性静脉-静脉血液滤过治疗是利用渗透压的物理学原理，模拟肾脏对水以及溶质的作用机制，清除患者体内多余水分以及毒素，达到治疗目的。目前，该技术已经从肾脏内科扩展到心脏科以及危重症患者的抢救治疗[3]。对于Ⅰ型CRS患者，给予持续性静脉-静脉血液滤过治疗的临床疗效以及机制尚缺乏分析。2015年10月—2016年8月笔者观察了持续性静脉-静脉血液滤过治疗Ⅰ型CRS患者的临床疗效，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选择上述时期在石家庄心脑血管病医院就诊Ⅰ型心肾综合征患者120例，男66例，女54例；年龄63～81(69.75±6.28)岁；患糖尿病22例，瓣膜性心脏病28例，扩张型心肌病9例，心肌梗死病史61例。心肾综合征诊断符合2008年急性透析质量倡议机构制定的心肾综合征概念与分型标准[4]。急性肾损伤符合2012年KDIGO制定的急性肾损伤诊断与分级标准[5]。入选标准：①急性心力衰竭；②年龄≥60岁；③血清肌酐水平≥2.9倍基线值。排除标准：①Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型心肾综合征患者；②急性脑血管病以及严重肝脏功能不全者；③严重凝血机制异常者；④急性感染性疾病如胆管感染、泌尿系感染者；⑤急、慢性原发性肾脏疾患或其他原因导致肾脏继发性肾功能减退者。入组患者按入院先后顺序，以信封法随机分为研究组与对照组各60例。2组患者性别、年龄、体质量指数(BMI)、基础病史、平均动脉压(MAP)、心率、急性心理学与慢性健康状况评分(APACHEⅡ评分)比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。所有治疗获得患者或者家属的知情同意，签署知情同意书。

表1 2组患者一般资料比较

注：1 mmHg=0.133 kPa。

1.2治疗方法 对照组患者依据2014年急性心力衰竭诊疗指南给予纠正心力衰竭以及保护肾脏功能治疗。研究组在对照组治疗基础上给予连续性血液滤过治疗。血液净化方法：采用锁骨下静脉以及颈内静脉通路。金宝Prisma-flex血滤系统，滤器选择Fresenius聚砜膜AV-600血滤器，膜面积1.4 m2,治疗模式采用静脉-静脉血液滤过方式，采用前稀释血液置换。血流速度150～200 mL/min，碳酸盐置换液流量2 000～3 000 mL/h,超滤量100～200 mL/h，枸橼酸抗凝，持续时间8～18 h。

1.3临床指标 分别于治疗前及治疗后72 h晨空腹采血，采用免疫荧光法检测患者血浆氨基末端钠尿肽(NT-proBNP)水平，全自动生化分析仪检测血肌酐(SCr)以及胱抑素C(CysC)水平。酶联免疫吸附法检测血清白细胞介素-8(IL-8)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平，免疫比浊法检测血清C反应蛋白(CRP)水平，比较2组患者治疗后72 h心率、氧分压、血乳酸、24 h尿量、利尿剂抵抗发生率等临床指标差异。氧分压、血乳酸(Lac)水平通过晨动脉血气分析测得。24 h尿量以当日24 h尿量计算。心率为当日24 h平均心率，通过心电监护仪自动分析计算。利尿剂抵抗诊断标准：托拉塞米一次注射40 mg/d，呋塞米一次注射80 mg/d,或者持续泵注240 mg/d,亦或多种利尿药物合用，患者临床评估出现持久性的容量过多，影像学表现肺部淤血征象时，考虑利尿剂抵抗现象出现。试剂盒购自南京建成生物科技有限公司，严格按照说明书操作进行。

2 结 果

2.1心脏与肾功能指标比较 与治疗前比较，治疗后2组患者血浆NT-proBNP、SCr、CysC水平均明显下降(P均<0.05)，其中以研究组患者下降幅度较为明显(P<0.05)。见表2。

表2 2组心肾功能指标比较

注：①与治疗前比较，P<0.05。

2.2血清TNF-α、IL-8、CRP水平比较 与治疗前比较，治疗后2组患者血清TNF-α、CRP、IL-8水平均明显下降(P均<0.05)，研究组患者下降幅度较为明显(P均<0.05)。见表3。

2.3治疗后临床疗效比较 研究组患者治疗后72 h血氧分压、24h尿量较对照组明显上升(P均<0.05)，心率、APACHEⅡ评分、血乳酸水平以及利尿剂抵抗发生率均明显低于对照组(P均<0.05)。见表4。

表3 2组炎性指标比较

注：①与治疗前比较，P<0.05。

3 讨 论

表4 2组患者临床指标比较

心肾综合征是由美国国立卫生院国家心肺血液病研究所于2004年提出，并于2008年由世界肾脏病学术会议确定概念并分型[6]。依据肾病学专家Ronco等提议临床上将心肾综合征分为5型：Ⅰ型是指急性心力衰竭导致急性肾损伤；Ⅱ型指慢性心力衰竭导致的肾功能不全；Ⅲ型指原发性肾病导致的急性心功能减退；Ⅳ型指慢性肾脏病变导致的心脏功能减退；Ⅴ型指全身疾病导致的心肾功能损伤等综合征。心脏是人体主要泵血器官，提供全身血液循环顺畅的动力。肾脏是主要的排泄器官。二者功能相互影响，共同制约着人体内有效循环血量的稳定平衡。随着心血管疾病的高发以及人口老龄化加速，临床急性心力衰竭发病率逐渐增多，伴随着Ⅰ型心肾综合征发病率也显著升高。当急性失代偿性心力衰竭发生时，心脏泵功能减退、肾脏皮质灌注不足，全身回心血流量不足，导致中心静脉以及腹内压升高，引发脏器内组织水肿，肾小囊内压升高，肾小球滤过率下降。同时，急性心力衰竭激活患者体内肾素-血管紧张素-醛固酮系统，交感神经系统兴奋性增加，缩血管潴钠激素与舒血管排钠激素失衡，引发及加重急性肾损伤。

相关研究[5，7]显示Ⅰ型心肾综合征发生后，患者临床住院时间延长，住院费用增加，临床病死率显著上升。目前对于Ⅰ型心肾综合征治疗措施尚不统一。其中，依据急性心力衰竭诊疗指南给予减轻心脏负荷，增强心肌收缩力，扩张外周静脉，减少回心血量是目前主要治疗措施。对于肾功能的保护性治疗药物尚缺乏肯定疗效。持续性静脉-静脉血液滤过治疗可以有效改善患者体内高容量负荷，但何时开始血液净化治疗一直存在争议。有研究指出Ⅰ型CRS患者早期进行血液净化可能产生超滤影响，肾皮质灌注不足，造成临床尿量减少或无尿状态[8]。也有研究指出Ⅰ型CRS患者肾小球滤过率下降原因之一可能与心力衰竭导致的中心静脉压升高，继而传导腹内压与肾静脉压增加，肾小囊内压升高有关[9]。

Ⅰ型心肾综合征患者发病后主要表现为心脏功能减退以及肾小球率过滤下降。其中NT-proBNP是临床上评价心脏功能减退主要指标，其水平高低与心脏功能不全程度呈正比例关系，即NT-proBNP水平越高，患者心脏功能不全的NYHA分级越严重，心功能减退越明显[10]。同时，近年来研究显示NT-proBNP是主要由心室腔细胞分泌的多肽类激素，其分泌水平与患者心室腔压力与容量负荷呈正比例关系[11]。在一定条件下，血浆NT-proBNP水平反映了心室腔压力与容量负荷大小，间接反映了肺动脉毛细血管锲压。当失代偿性心力衰竭纠正后，患者血浆NT-proBNP水平也显著下降。CysC是一种半胱氨酸蛋白酶抑制剂，属于低分子量分泌性蛋白质。有研究报道血清CysC与肾小球滤过率关系密切，作为内源性生物学标志物，其水平高低反映肾小球滤过率大小变化，可以作为评价早期肾功能损伤的敏感指标[12]。本研究发现，与治疗前比较，治疗后2组患者血浆NT-proBNP、SCr、CysC水平明显下降，其中以研究组患者下降幅度较为明显。研究结果表明持续性静脉-静脉血液滤过治疗可以保护Ⅰ型CRS患者心肾功能，临床疗效优于单纯药物治疗。

利尿剂是失代偿性心力衰竭主要治疗药物，也是减轻心脏负荷主要措施。自从20世纪40年代应用于临床以来，尽管临床尚无循证医学证据表明其长期应用具有改善心力衰竭预后作用，但作为心力衰竭症状性改善治疗的基石，是充血性心力衰竭患者中唯一可以显著改善体液潴留的药物。既往研究发现Ⅰ型心肾综合征患者中，利尿剂抵抗发生率较高，也是影响药物疗效主要原因[13-14]。本研究结果发现治疗后72 h，Ⅰ型CRS患者血氧分压与24 h尿量明显上升，心率、APACHEⅡ评分、Lac水平以及利尿剂抵抗发生率较对照组下降。表明血液滤过治疗可以显著改善Ⅰ型CRS患者临床疗效指标，降低利尿剂抵抗发生率。

Ⅰ型CRS发病机制与多种因素有关。有观点认为除与肾灌注不足，中心静脉压升高，肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活以及氧化应激反应增高有关外，血管内皮功能紊乱以及炎性介质爆发反应也可能参与其发病[15]。IL-8与TNF-α是机体主要的促炎反应因子。既往研究表明，机体炎性反应越明显，血清中IL-8、TNF-α水平越高[16]。CRP是由肝脏细胞分泌产生的非特异性炎性因子，也是机体炎性反应最敏感的递质。本研究发现持续性血液滤过治疗可以有效清除Ⅰ型CRS患者体内炎性反应因子，减少炎性损伤打击，这也是其临床疗效机制之一。

尽管目前对于何时开始血液滤过的时机尚无共识，但研究结果表明持续性静脉-静脉血液滤过治疗可能成为临床治疗Ⅰ型CRS患者的有效措施。本研究不足之处在于研究样本量较小，研究结果有待进一步扩大样本量证实。鉴于持续性血液滤过治疗费用的高昂，有研究提出只有在利尿剂治疗失败后，才可以进行血液滤过选择[17]。对于该观点，有学者[18]存在不同见解。随着持续性血液滤过治疗在基层医疗单位的普及开展以及费用的下降，早期给予该治疗有助于降低住院时间以及住院费用。有关血液净化治疗参数选择对于疗效影响还需进一步深入研究。

[参考文献]

[1] 王贤平,曹蘅. 急性心肾综合征的研究进展[J]. 医学综述,2013,19(7):1265-1267

[2] 彭芬,丁文惠. 充血性心力衰竭利尿剂抵抗的机制及处理对策[J]. 中华内科杂志,2012,51(9):729-732

[3] 姚红兵,文明波,黄高,等. 早期高流量连续血液净化在重症急性胰腺炎中的应用[J]. 华南国防医学杂志,2011,25(3):224-227

[4] 赵佳慧,刘胜,张明华,等. 老年心肾综合征的救治[J]. 中华保健医学杂志,2010,12(2):143-145

[5] 帅兰军,何庆南. 急性肾损伤肾脏替代治疗模式的临床决策[J]. 医学与哲学,2010,31(10):3-5

[6] 向仕钊,唐其柱. 心肾综合征的新认识[J]. 疑难病杂志,2016,15(4):436-438

[7] Pastori S,Virzi GM,Brocca A,et al. Cardiorenal syndrome type 1:a defective regulation of monicyte apoptosis induced by proinflammatory and proapoptotic factors[J]. Cardiorenal Med,2015,5(2):105-115

[8] 董晓辉,徐岩. 连续性肾脏替代治疗置换液的应用现状[J]. 齐鲁医学杂志,2011,26(4):374-376

[9] 吴智慧,唐小铁,王艳娥,等. 连续性静脉血液滤过透析治疗慢性心力衰竭合并肾功能衰竭的疗效及对心功能的影响[J]. 疑难病杂志,2015,14(4):359-362

[10] 徐建国,徐敏,李钰,等. 氨基末端钠尿肽前体联合胱抑素C在I型心肾综合征早期诊断中的应用价值[J]. 中华急诊医学杂志,2015,24(5):518-521

[11] 郝丽丽,张道友. 新型生物标记物在心肾综合征中的研究进展[J]. 国际泌尿系统杂志,2011,31(6):812-816

[12] 藤义建. 急性肾损伤患者血清Cys-C及尿NGAL检测的临床意义[J]. 国际检验医学杂志,2015,36(24):3637-3639

[13] 吴楨,李晓玫. 急性肾损伤相关生物标志物的研究进展[J]. 中国病理生理杂志,2010,26(8):1650-1653

[14] 秦凤丽,刘忠民. 连续肾脏替代治疗在急危重症中的应用进展[J]. 内科急危重症杂志，2014，20(6):418-420

[15] 许书添,李世军. 肾静脉高压与急性肾损伤[J]. 肾脏病与透析肾移植杂志,2015,24(6):557-559

[16] Tomiyama H,Yamashina A. Vascular dysfunction:A key player in chronic cardiorenal syndrome[J]. Intern Med,2015,54(12):1465-1472

[17] Peng DF,Tang SY,Hu YJ,et al. Comparison of valsartan and benazepril when combined with atorcastatin in protecting patients with early cardio-renal syndrome(CRS)[J]. Eur Rev Med Pharmacol Sci,2015,19(7):1264-1271

[18] 吴从业,季大玺. 危重患者肾脏替代治疗的时机[J]. 肾脏病与透析肾移植杂志,2010,19(5):476-479