远距离照护模式对脑卒中患者居家功能锻炼依从性的影响

王密密，杜志红，田 华

(四川省绵阳市第三人民医院/四川省精神卫生中心,四川 绵阳 621000)

近年来，脑卒中发病率以每年9%的速度上升[1]，已成为我国致残率最高的疾病[2]，严重影响患者生活质量，增加家庭与社会负担。Karges等[3]研究显示，功能锻炼是脑卒中患者首选的康复疗法，但由于医疗资源限制，家庭已成为患者后期康复的重要场所。相关研究显示：脑卒中患者出院后功能锻炼依从性好的只占47.41%，中长期依从性尤差，严重影响患者康复疗效[4-5]。远距离照护模式是解决医疗资源不足，长期家庭健康照护而出现的，其以护理人员为主体，医生为辅助，在欧美发达国家应用广泛[6]。本研究通过对院后脑卒中患者实施远距离照护，探讨远距离照护模式对脑卒中患者功能锻炼依从性及康复效果的影响，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 本研究已通过医院伦理委员批准。采用便利抽样方法，在总结相关研究基础上，选取2015年6月—2016年5月在本院就诊准备出院的脑卒中患者60例。纳入标准：①经脑CT或MRI检查，符合《脑卒中患者神经功能缺损程度评分标准(1995)》[7]中脑卒中诊断标准；②首发脑卒中，年龄35～75岁，肌力2级以上；③经神经内科治疗出院，病情稳定，生命体征平稳；④意识清楚，无认知功能障碍，知情同意。排除标准：①伴严重心、肺功能障碍及并发症；②患病前已存在不可逆肢体功能障碍；③生命体征不平稳，主动要求出院者；④沟通障碍者，完全不会使用智能设备者。剔除标准：①干预期间死亡者；②疾病复发再入院者；③中途退出者。采用随机数字表法，将符合纳入标准的研究对象随机分为试验组和对照组各30例。研究过程中，有3例患者脱落，脱落率为5.0%，最终试验组完成28例，对照组完成29例，2组患者脱落率比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组一般资料见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2研究方法 对照组采用常规出院指导，发放健康教育手册[8]。重点指导患者和家属吞咽与运动功能锻炼、用药护理、心理护理、家庭环境改造、定期复诊，并每月电话随访1次。试验组在此基础上实施远距离照护干预，具体方法如下：①成立远距离照护管理团队。由责任护士、神经内科主治医师、康复医师组成。责任护士符合远程护理能力测评中等水平[9]，且临床经验丰富，责任感强，能熟练使用远程护理设备使用。②建立公众微信平台，完善患者电子健康档案。申请“卒中康复之家”公众微信号，添加试验组成员。③患者定期将生理指标及功能康复状况通过微信平台上传到医院，专业的医、护、康团队根据患者的生理指标、功能指标对患者实时进行远程康复指导，病情发生严重变化的，及时指导患者到医院就诊。④每天早晨微信提醒患者功能训练；每周一、五要求患者上传10 min康复锻炼视频供医护团队参考；每周二、六20：00—22：00集中对患者康复过程中的疑惑进行专业解答，并根据患者个体康复进展指导其功能锻炼、用药、复诊等。鼓励患者在康复过程中遇到困难时及时向医护人员、家属及社会寻求支持。⑤开发专业脑卒中APP，提供脑卒中详尽专业知识，国内外最新研究动态。根据中医节气养生法，推荐不同食膳、运动、养生等保健方案。根据现代音乐疗法与传统五音疗法，推进音乐曲目，以供患者放松身心。⑥每月第2周末进行1次电话随访；每月第4周末进行1次上门随访，以便更好地进行健康指导与功能锻炼的监测。

1.3研究工具

1.3.1功能锻炼依从性量表 该量表由林蓓蕾等[10]编制，具有良好的信度、结构效度和校标效度，可用于临床科学研究，Cronbach’α系数为0.923。该量表包括与坚持参与锻炼有关依从性、与锻炼时主动学习有关依从性、与保持患肢功能位有关依从性3个维度，14个条目，采用1～4级评分法，总分为14～56分，得分越高表示依从性越好。

1.3.2日常生活活动能力量表 采用改良Barthel指数(Modified Barthel index,MBI)[11]评定患者日常活动能力，该量表具有良好信效度，Cronbach’α系数大于0.92，可用于临床科学研究。包括大小便控制、穿衣、进食、如厕等10个方面，共100分，分数越高，代表日常生活能力越强。

1.3.3运动功能测评量表 采用 Fugl-Meyer运动功能量表(Fugl-Meyer assesment,FMA)[12]评定患者肢体运动功能。该量表主要包括评定上肢功能运动与下肢功能运动，共8个部分，总分100分，得分越高代表运动功能越好。Sanford等[11]研究表明Fugl-Meyer测试量表具有较高的信效度，可作为临床脑卒中患者功能运动评定的有效工具。

2 结 果

2.1功能锻炼依从比较 干预前，2组功能锻炼依从性评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，试验组各时间点功能锻炼依从性评分均显著高于对照组(P均<0.05)，2组时间效应、组间效应、交互效应差异比较差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表2。

2.2日常生活活动能力比较 干预前，2组MBI评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，试验组各时间点MBI均显著高于对照组，经重复测量方差分析，时间效应、组间效应、交互效应差异比较差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表3。

表2 2组干预前后功能锻炼依从性量表评分比较分)

2.3运动功能比较 干预前，2组FMA评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，试验组各时间点FMA评分均显著高于对照组，经重复测量方差分析，时间效应、组间效应、交互效应差异比较均有统计学意义(P均<0.05)。见表4。

表3 2组干预前后MBI评分比较分)

3 讨 论

表4 2组干预前后FMA评分比较分)

3.1提高脑卒中患者功能锻炼依从性对疾病康复的重要性 功能锻炼依从性是指患者遵从医护人员指导而参与功能锻炼的程度[13]。脑卒中患者的功能恢复是一个长期漫长的过程，坚持功能锻炼是脑卒中患者促进肢体功能、神经功能及降低疾病复发的重要手段[14]。相关研究显示，我国脑卒中患者功能锻炼依从性明显低于国外，为18%～37%之间[15-16]。而实践证明，脑卒中患者功能康复不完全取决于医院内的康复治疗，更多需要患者的院外持续、不间断康复锻炼[17]。延续康复护理可提高患者锻炼依从性，促进肢体功能和日常生活能力的提高，从而促进疾病的康复[18-19]。

3.2远距离照护能提高脑卒中患者居家功能锻炼依从性 本研究结果显示，干预前2组患者功能锻炼均处于中低水平，干预后，试验组患者功能锻炼依从性在12周、24周均高于对照组，重复测量方差分析，时间效应、组间效应、交互效应差异比较均有统计学意义，与邹生燕等[18]研究结果基本一致。考虑与以下原因有关：①干预前，患者面临结束专业康复治疗而回家继续自我康复锻炼，由于受专业知识、康复训练技巧及康复设备等影响，患者担心产生不良后果，故依从性评分较低。②试验组在常规出院指导基础上，回家后继续施以远距离照护，在整个照护过程中，专业的康复医疗团队对试验组患者进行生理指标跟踪管理、功能锻炼的日常提醒与上门随访指导，使患者得到专业的延续照护和指导。③专业脑卒中APP，实时更新脑卒中专业知识、国内外研究动态与优秀康复者的康复心得，增强了患者对疾病的认知与康复信念。Keogh等[20]研究表明，患者的疾病认知能力是决定行为改变的关键。④持续、无间断的对患者康复锻炼过程中遇到的问题进行健康指导，定期上门随访指导，提高了患者康复锻炼的效果，增加了患者爱与尊重的需求，提高了治疗的信心。同时在干预过程中给予患者中医节气养生指导与音乐疗法，与功能锻炼相辅相成，促进患者身心协调康复。

3.3远距离照护能提高脑卒中患者康复效果 随着医学技术的发展，生命质量已成为评价患者治疗疗效的重要指标。由于医疗资源限制，家庭已成为患者中后期康复的主要场所。Lewis等研究证实，利用互联网对脑卒中患者进行实时康复指导，可提高患者康复锻炼依从性，促进患者肢体功能恢复与日常生活能力提高[21]。本研究结果显示，干预后，2组患者日常生活活动能力与运动功能均能提高，但试验组患者日常生活活动能力与运动功能评估显著高于对照组，经重复测量方差分析，时间效应、组间效应、交互效应差异比较均有统计学意义，与王飞等[17]研究结果基本一致。说明远距离照护在医疗资源有限的情况下，以现代互联网为基础，通过远程康复指导与康复监督管理，能提高患者功能锻炼依从性，从而改善患者生活活动能力，促进肢体功能恢复，提高患者生活质量。

本研究旨在探讨远距离照护模式在脑卒中患者居家功能锻炼依从性中的效果，为建立脑卒中患者居家照护方案提供参考。在下一步研究者，笔者将引进云技术，建立医院—社区—家庭的一体化管理模式，以在有限的医疗资源情况下，最大限度促进脑卒中患者居家照护，改善患者生活质量。

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