凉膈散在重症急性胰腺炎并发急性呼吸窘迫综合征中的应用

陆 敏，叶宏伟，陈 波，冯玉峰，郑 峰

(苏州大学附属常熟医院/江苏省常熟市第一人民医院，江苏 常熟 215500)

据报道，世界各地急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)的发病率越来越高, 其中重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)可占到AP病例的5%～10%[1]。尽管医护质量、影像学检查和治疗技术在不断改进，AP的病死率仍然居高不下，SAP的病死率可高达36%～50%[2]。SAP合并急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome， ARDS)患者的治疗更是临床上面临的一大难题，本研究旨在探讨中药验方凉膈散在SAP并发ARDS行机械通气治疗患者中的应用效果。现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 收集2013年6月—2016年12月常熟市第一人民医院重症监护室符合入选及排除标准的SAP合并ARDS行机械通气治疗的患者共30例，均符合文献[3-4]中SAP、ARDS相关诊断标准；其中胆源性12例，高血脂性7例，酒精性6例，原因不明5例；年龄>18岁。排除伴有胃肠穿孔、肠梗阻、化脓性胆囊炎等及其他原因需急诊外科手术患者；妊娠或哺乳期妇女；因各种原因无法使用中药者；存在机械通气禁忌者；恶性肿瘤患者；治疗期间自动转院、出院、放弃治疗及不愿接受治疗者。按随机数字表法分为研究组和对照组各15例，2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2治疗方法 对照组患者常规予重症监护，采取胃肠减压和禁食，补液抗休克，抑制胰液及胃液分泌，抗感染，机械通气等治疗，同时给予维持酸碱及水电解质平衡、营养支持等对症治疗。研究组在对照组给予的西医综合治疗基础上加用凉膈散保留灌肠，药用:连翘15 g、栀子10 g、竹叶10 g、黄芩10 g、大黄9 g、玄明粉9 g、薄荷(后下)10 g、甘草6 g，上述药物1剂/d，加水煎煮成400 mL，每次200 mL保留灌肠，每日2次，疗程7 d。

1.3观察指标 2组患者分别于治疗前及治疗后第3天、第7天检测以下指标:①腹内压(IAP)，采用经尿道膀胱压力(UBP)测定法检测。IAP≥12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)为腹腔内高压(IAH)，IAP>20 mmHg并伴有新发生的器官功能不全或衰竭诊断为腹腔间室综合征(ACS)[5]。②呼吸力学指标: 使用德国Drager呼吸机，记录气道峰压(Peak)、平台压(Plat)、压力差值(ΔP=Peak-Plat)、呼气末正压(PEEP)、吸氧浓度[Fi(O2)]；血气分析监测氧分压[p(O2)]，计算氧合指数[(p(O2)/Fi(O2)]；检测白细胞计数(WBC)、 C反应蛋白(CRP)水平。于2组患者转出ICU时分别记录机械通气时间及ICU住院时间。

2 结 果

2.12组治疗前后白细胞计数、C反应蛋白水平、腹内压比较 2组患者均无死亡，均出现不同程度的IAH，3例患者出现ACS。2组治疗7 d后白细胞计数、C反应蛋白水平、腹内压均明显下降(P均<0.05)，且研究组各指标改善情况均好于对照组(P均<0.05)。见表1。

2.22组治疗前后呼吸力学及氧合指标比较 2组治疗7 d后呼吸力学及氧合指标均有改善(P均<0.05)，且研究组优于对照组(P均<0.05)。见表2。

表1 2组治疗前后白细胞计数、C反应蛋白水平、腹内压比较

注：①与治疗前比较，P<0.05;②与对照组比较,P<0.05。

表2 2组治疗前后呼吸力学及氧合指标比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05；1 cmH2O=0.098 kPa。

2.32组机械通气、ICU内住院时间比较 研究组患者的机械通气及ICU住院时间明显短于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组机械通气、ICU内住院时间比较

注：①与对照组比较，P<0.05。

3 讨 论

SAP病因与发病机制目前主要是认为由于酗酒、暴饮暴食和/或合并胆管疾患、感染等因素导致胰管压力升高，胰液排泄障碍，胰液与消化酶渗入间质引起的化学性炎症。胆石症是目前国内急性胰腺炎的主要致病因素[1]，随着饮食结构及生活方式的改变，高血脂症胰腺炎(HLP)所占的比例逐渐升高，本次研究中HLP的比例占到23.33%，远高于既往文献报道的1%～4%[6]，是仅次于胆源性胰腺炎之后的第二大病因。

从西医角度来看，SAP发生后人体很快出现瀑布样炎症反应，各种炎症因子除了造成胰腺自身的损伤,更可以造成胰外器官的损伤，SAP并发的全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)可引起急性肺损伤。在急性肺损伤尤其是ARDS的发病中，炎症递质起着关键作用[7]，可以引起肺泡毛细血管微血栓形成，造成通气/血流比例失调，引起氧合障碍，同时可导致肺泡上皮细胞和内皮细胞的损伤，引起弥散功能障碍。由于肺既是人体重要的呼吸器官，又是循环最密集的器官，如果ARDS得不到纠正，大量炎性递质随着血液循环快速分布到各个脏器，很快会引起机体多个脏器功能的衰竭，甚至快速导致患者死亡。既往研究表明SAP时IAH和ACS的发生率分别为40%和10%[2]，本次研究中所有患者均出现IAH，有3例出现ACS。腹胀和膈肌抬高会导致肺有效通气容积的减少[8]，气道峰压和平台压的压力差值主要用来克服气道阻力，在吸气峰流速一定的前提下压力差值与气道阻力成正比，本次研究中2组患者的压力差值均未见明显变化，说明IAH对气道阻力无显著影响，IAH对气道压的影响可能是通过改变呼吸系统顺应性来实现，进而引起平台压的升高。众所周知，胃肠道是人体内最大的细菌库，IAH时炎症递质可通过损伤的胃肠黏膜屏障进入血液循环，从而加剧肺组织的炎症反应，引起急性肺损伤甚至ARDS。所以急性肺损伤甚至ARDS是SAP最严重的并发症之一，SAP并发急性肺损伤的患者可高达40%～70%[9]，约50%的SAP并发急性肺损伤患者在发病1周内死亡，为临床治疗提出很大的挑战。

对于SAP合并ARDS的患者，机械通气治疗是相当有效和必要的手段，但常需要较高的通气支持参数，且极易引起呼吸机相关性肺损伤甚至加重病情，同时所需的治疗时间长，治疗费用大。根据天津市第一中心医院王今达教授治疗ARDS的经验，ARDS的致病因素以“热、毒、瘀”为主，基本病机为热毒壅肺，宣降失司，气滞血阻，瘀毒互结[10]；治疗上除清解肺热以外，当同时泻下通腑，使邪热随大便而解，即“通地道以畅天气”。本研究在原有西医综合治疗基础上加用中药辅助治疗，选用凉膈散作为基本方，该方以连翘、栀子清热泻火解毒，连翘、黄芩、竹叶透散上焦胸肺郁热，大黄、芒硝泻热通便，以荡涤中焦之燥热内结，薄荷清头目、利咽喉，甘草既能缓和芒硝、大黄峻泻之力，又能生津润燥，调和诸药。现代药理学证明大黄可以松弛Oddis 括约肌，降低胆管压力，减少自由基释放和损害；还能够提高肠黏膜内的pH值，改善胃肠黏膜血流灌注，降低胃肠黏膜通透性，减少肠道细菌移位，防止脓毒血症发生[11-12]。研究组加用凉膈散灌肠后，腹内压明显下降、呼吸力学及氧合指标得到了明显改善，机械通气时间明显缩短。所以对于SAP合并ARDS行机械通气治疗的患者，在西医常规治疗的基础上加用凉膈散可以起到以下作用：①促进淤积的胰液胆汁排泄，改善胆肠循环，减轻胰管压力，改善胰腺血液循环，减少胰腺自身的炎症损伤；②减少肠道细菌移位，缓解全身炎症反应；③显著降低患者的腹内压水平，改善呼吸系统顺应性；④改善肺泡毛细血管微循环，改善通气/血流比例，增加氧合。

综上所述，凉膈散可以从多个环节上遏制SAP合并ARDS 的发病过程，改善患者的呼吸情况，减少患者机械通气的时间及住院治疗时间，减少医疗开支，临床疗效确切,有进一步推广的价值。

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