中西医结合治疗全膝关节置换术后深静脉血栓

尚延春，申 晟，刘云龙，柴巍巍

（洛阳正骨医院河南省骨科医院，河南 洛阳 450000）

深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）形成是全膝关节置换术（Total knee replacement，TKR）后常见并发症之一[1-2]。血栓形成属于中医“股肿”“脉痹”“肿胀”等范畴。严重深静脉血栓会导致肺动脉栓塞或脑动脉栓塞，引发心脏停跳或脑梗塞甚至死亡[3-4]。目前术后通常使用抗凝药物进行抗凝治疗，如利伐沙班、低分子肝素等，但抗凝药物在预防深静脉血栓形成的同时增加了患者术后出血的风险。中医认为本病的病机为气虚血瘀，多因机体损伤后气血失和，瘀血阻滞，脉络痹阻。八珍汤健脾益气，可活血补血。本次研究探讨分析中西医结合在人工全膝关节置换术中的应用效果，为临床治疗提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取于2016年4月－2017年2月来我院择期进行单侧TKR的患者80例，将所有患者随机分为观察组和对照组，每组40例。观察组男18例，女22例；平均年龄（62.4±4.6）岁，平均体质量（56.9±8.8）kg；左膝17例，右膝23例；病程2～21年，平均病程（13.1±5.0）年。对照组男17例，女23例；平均年龄（61.9±4.4）岁，平均体质量（57.1±8.9）kg；左膝18例，右膝22例；病程2～22年，平均病程（13.6±4.8）年。2组年龄、性别、病程等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。所有患者均符合病例纳入标准和病例排除标准。病例纳入标准：1）符合1995年美国风湿协会指定的膝骨关节炎诊断标准[5]；2）为单膝关节置换的患者；3）术前双下肢彩色多普勒超声波检查下肢深静脉血栓阴性者。病例排除标准：1）术前已有静脉血栓者；2）术前使用纤维蛋白溶解剂、低分子量肝素者；3）合并有严重的造血系统、肝肾疾病、心脑血管疾病者；4）不能口服中药者。所有患者及家属均知情同意，均签署知情同意书。本次研究经本院医学伦理学委员会批准。

1.2 方法 所有患者入院后常规检查血常规、凝血酶原时间（prothrombin time, PT）、部分活化凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time, APTT）等，行双下肢静脉彩色多普勒超声检查。入院时均口服塞来昔布胶囊提高术后痛阈。所有患者的手术均由一组术者完成，术前使用腰麻联合硬膜外麻醉，术中患者取仰卧位，行膝前正中切口，髌骨内缘进入膝关节，均使用骨水泥固定人工关节，手术过程中规范使用止血带，至加压包扎完成后撤出，所有患者使用假体均为美国史塞克品牌，术毕置引流管后关闭切口[6]。术后要求患者进行功能锻炼，嘱患者抬高患肢，尽可能做主动伸屈踝关节运动等训练，术后24 h拔除引流管。

1.2.1 对照组 对照组单纯使用利伐沙班（德国Bayer Schering Pharma AG，H20140464）治疗，术后12 h开始服用，1次/d，10 mg/次。

1.2.2 观察组 术后观察组在对照组的基础上加服健脾活血补气类中药。术后第一天起服用八珍汤：人参15 g，川牛膝12 g，红花12 g，白术12 g，白茯苓12 g，甘草6 g，当归12 g，川芎9 g，熟地黄12 g，白芍12 g。加水700 g煮沸，去渣取药汁400 mL，分早晚2次温服，每次200 mL，连续服用10 d。

1.3 观察指标 术后第8天所有患者接受双下肢静脉彩超检查，对比分析2组术后深静脉血栓的发生情况。术后第3天、10天统计2组血小板计数、PT、APTT值。对比分析2组术中失血量、术后伤口引流量和显性失血量。

表1 血小板计数及凝血指标变化比较（±s ，n = 40）

表1 血小板计数及凝血指标变化比较（±s ，n = 40）

注：与对照组比较，# P＜0.05

时间 组 别 PT/s APTT/s 血小板（×109/L） 血红蛋白/（8/L）术前 观察组 13.2±1.6 28.1±6.0 177±89 133.1±19.1对照组 12.9±2.1 28.5±6.9 183±80 131.2±21.7术后3 d 观察组 9.9±2.4 23.3±4.8# 350±32 97.9±15.3#对照组 9.7±2.0 20.6±5.4 338±49 88.3±8.9术后10 d 观察组 13.9±2.8 31.7±4.8# 181±58 114.2±10.4#对照组 14.7±1.9 29.2±3.5 192±70 107.8±12.6

1.4 统计学方法 将数据录入SPSS 20.0进行统计分析，计数资料行χ2检验，用n（%）表示，计量资料采用t检验，以均数±标准差（±s）表示。P＜0.05表示差异存在统计学意义。

2 结果

2.1 血小板计数、血红蛋白及凝血指标变化比较 术前2组患者各项指标相比差异无统计学意义（P＞0.05）。术后3 d和术后10 d，观察组APTT值明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后3 d，观察组PT值和血小板计数与对照组相比差异无统计学意义（P＞0.05）。术后10 d，观察组PT值和血小板计数与对照组相比差异无统计学意义（P＞0.05）。术后第3天和术后10天，观察组血红蛋白明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 失血情况比较 观察组的失血总量和显性失血量明显低于对照组，2组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 失血情况比较（±s ，n = 40） mL

表2 失血情况比较（±s ，n = 40） mL

注：与对照组比较，# P＜0.05

类 别 失血总量 显性失血量观察组 1091±130.8# 399±114.2#对照组 1208±248.3 448±90.2

2.3 临床症状与DVT发生情况 术后2组患肢疼痛、Homans征阳性、股三角压痛等症状明显减轻，未见明显不良反应。术后共有4例发生DVT，发生率为5%。其中对照组3例，观察组1例，2组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

DVT的形成是TKR后常见并发症之一。抗凝治疗是预防TRK术后血栓形成的有效治疗方法，合理使用抗凝药物能够有效减少手术并发症的出现，完善手术效果[7-9]。本次研究通过观察补血活气中药在防治TRK术后抗凝失血的临床疗效，探讨其可能的作用机制。目前认为，术后下肢深静脉血栓的形成与以下因素有关：1）术中操作、止血带的应用导致血管内皮细胞损伤，血小板黏附、聚集，外加失血等原因，导致血液呈高凝状态；2）手术操作过程中机体受到刺激、受损血管内皮细胞释放出缩血管物质，引起毛细血管持续收缩，导致静脉回流缺乏动力；3）术后由于疼痛导致肢体活动减少，造成血流速度缓慢，静脉过度扩张[10-13]。DVT形成后，由于肢体远端静脉回流受阻，导致静脉压力增加，水分渗出至组织间，出现浅静脉曲张、下肢肿胀、股三角压痛等一系列临床症状。

TKR术后出现深静脉血栓表现为下肢肿胀疼痛，属中医瘀血内阻，不通则痛。治疗应通络止痛，活血理气[14]。八珍汤源自《瑞竹堂经验方》，由人参、白术、白茯苓、熟地黄、白芍、当归、甘草、川芎8味中药组成，既可健脾益气，又可补血活血，奏四君子汤和四物汤两方之功效。方中人参甘温益气健脾、熟地黄滋养阴血，共为君药；茯苓健脾渗湿，当归补血活血，白术健脾燥湿、益气助运，白芍养血益阴，共为臣药；川芎行气活血，炙甘草益气和中[14-17]。现代医学认为，当归具有良好的抗凝、促纤溶的效果。陈育民等[18]研究表明，八珍汤具有一定的抗凝作用，能够改变血液黏稠度，改善造血功能，提高机体免疫能力。加川牛膝利水消肿，红花活血化瘀，红花能够扩张毛细血管，有效改善血液循环，降低血液黏稠度，降低血小板的聚集和促凝血酶原激酶的释放[19]。诸药合用，健脾益气，补血活血，共奏活血消肿之功效[20-24]。

本次研究结果表明，2组PT、APTT值术后均有一定程度的延长，但术后观察组APTT值高于对照组，提示术后血液呈高凝、高黏稠的状态。八珍汤联合利伐沙班能够更好地改善术后患者血液高凝状态，效果优于单纯服用利伐沙班。术前术后2组患者血小板计数比较差异均无统计学意义，提示利伐沙班联合加味八珍汤对血小板计数的影响小。术后观察组血红蛋白明显高于对照组，观察组失血总量和显性失血量明显低于对照组，差异有统计学意义。提示术中出血、术后引流等一系列原因导致患者出现一定程度的贫血。观察组服用加味八珍汤后失血量明显减少，能够有效预防TKR术后运用抗凝药出现的失血风险，改善预后。

综上所述，术后抗凝并活血补气中药内服在人工全膝关节置换术中的临床效果显著，能够有效预防术后DVT的形成，减少出血量。

参考文献：

[1] 田恺, 牛博真. 耳针结合康复对人工全膝关节置换术后早期功能恢复的影响[J].天津中医药大学学报, 2013,32(1):20-23.

[2] Metcalfe AJ, Stewart CJ, Postans NJ, et al. Abnormal loading and functional deficits are present in both limbs before and after unilateral knee arthroplasty[J]. Gait Posture,2017(55):109-115.

[3] 田琦, 甄平, 李旭升, 等. 人工全膝关节置换术后深部血肿1例[J].中国骨与关节损伤杂志, 2016, 31(4):443-444.

[4] Benazzo F, SMP R, Combi A, et al. Knee replacement in chronic post-traumatic cases[J]. EFORT Open Rev, 2016,1(5):211-218.

[5] Hunt LP, Ben-Shlomo Y, Whitehouse MR, et al. The Main Cause of Death Following Primary Total Hip and Knee Replacement for Osteoarthritis: A Cohort Study of 26,766 Deaths Following 332,734 Hip Replacements and 29,802 Deaths Following 384,291 Knee Replacements[J]. J Bone Joint Surg Am, 2017, 99(7):565-575.

[6]Nutescu EA. Pharmacoeconomic implications of thromboprophylaxis with new oral anticoagulants after total hip or knee replacement in the USA[J]. Expert Opin Pharmacother, 2013, 14(4):525-534.

[7] 任志龙. 全膝关节置换术患者隐性失血抗凝药物的临床应用[J].西部医学, 2015, 27(8):1181-1183.

[8] 苗绍刚, 张锡光, 陆景华, 等. 三种抗凝药物在单侧全膝关节置换术后预防静脉血栓性疾病的病例对照研究[J].中国骨伤, 2015, 28(10):893-896.

[9] Neumann I, Rada G, Claro JC, et al. Oral direct Factor Xa inhibitors versus low-molecular-weight heparin to prevent venous thromboembolism in patients undergoing total hip or knee replacement: a systematic review and meta-analysis[J].Ann Intern Med, 2012, 156(10):710-719.

[10] 钱东阳, 严广斌, 余楠生, 等. 初次全髋和全膝关节置换术后静脉血栓栓塞症的预防[J].中华关节外科杂志（电子版）, 2015, 6(9):750-755.

[11] Llau JV, Gil-Garay E, Castellet E. Thromboprophylaxis with enoxaparin for total knee replacement: an observational,retrospective and multicentre study comparing starting the treatment before and after the operation[J]. Rev Esp Anestesiol Reanim, 2012, 59(6):306-314.

[12] 李佩佳, 高玉镭, 王东辰, 等. 利伐沙班与低分子肝素在预防人工全膝关节置换术后深静脉血栓形成的分析[J].中国矫形外科杂志, 2012, 20(11):998-1000.

[13] 徐永申, 孙帅, 穆杰, 等. 利伐沙班预防人工全膝关节置换术后下肢深静脉血栓形成的效果[J].广东医学, 2012,33(17):2665-2667.

[14] 李书良, 高书图. 益气活血通络汤防治全膝关节置换术后深静脉血栓30例[J].湖南中医杂志, 2015, 31(7):85-86.

[15] 陈成亮, 邹士平, 侯颖周. 中西医结合预防人工全膝关节置换术后下肢深静脉血栓形成[J].中国实用医药, 2014,9(11):190-191

[16] 焦志成, 苗立新, 万卫东. 八珍汤加减预防髋关节置换术后下肢深静脉血栓形成的体会[J].光明中医, 2015,6(30):1237-1239.

[17] 孟兆慧, 刘兆娟. 八珍汤配合静脉营养治疗胎萎不长[J].长春中医药大学学报, 2013, 29(5):867-868.

[18] 陈育民, 陈晓洁, 刘晓霞, 等. 八珍汤对化疗后荷瘤小鼠脾T细胞及血清细胞因子的影响[J].中国免疫学杂志,2013, 29(11):1165-1167, 1192.

[19] 宋玉成, 邓迎杰, 刘振锋, 等. 围手术期血液管理与中药八珍汤对老年关节置换后血红蛋白及高凝状态的影响[J].中国组织工程研究, 2016, 20(53):7925-7931.

[20] 柳岩, 董智勇, 王晓琼, 等. 加味八珍汤对老年髋部骨折愈合的影响[J].吉林中医药, 2015, 35(3):261-264.

[21]李军.中医治疗膝关节骨关节类概况[J].吉林中医药,2011, 31(3):274-276.

[22] 范少地,王晓坤,白峰,等.膝关节置换后应用药物预防血栓形成的对比研究与国际分析[J].中国组织工程研究,2012, 16(9):1661-1670.

[23]陈成亮,邹士平,侯颖周.中西医结合预防人工全膝关节置换术后下肢深静脉血栓[J].中国实用医药, 2014,9(11):190-191.

[24] 刘志英,周方伦,徐杰.中西医结合预防髋、膝关节置换术后下肢深静脉血栓形成[J].浙江中西医结合杂志,2015, 25(4):395-396.