电视胸腔镜在创伤性血气胸治疗中的应用价值

血气胸是胸部创伤最为常见的创伤之一，多见于锐器刀刺伤、高空坠落及道路交通伤。有资料显示，约2/3的胸部外伤存在着不同程度的血气胸。胸腔内大出血是导致患者死亡的重要因素。近年来，随着经验积累、科学技术的发展和手术设备的更新，电视胸腔镜下实施血气胸的诊断和治疗，取得满意的疗效，成为未来胸外科发展的方向[1-2]。本研究旨在探讨电视胸腔镜治疗创伤性血气胸的疗效。

临床资料

1一般资料笔者医院2014年1月—2015年6月收治的60例创伤性血气胸患者作为研究对象，按照手术方案的不同，分为腔镜组和常规手术组，腔镜组采用腔镜下实施血气胸的治疗，常规手术组采用常规开放行手术操作，两组患者的一般资料按照性别、年龄、创伤类型(开放或闭合)、合并症(肋骨骨折或肺挫伤)、损伤部位(单侧或双侧)以及病程等指标进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(见表1)。入选标准：患者生命体征平稳，经胸部CT扫描检查胸腔积液量在中等以上，伴有或不伴气胸。排除标准：血压不稳者，合并有其它脏器损伤者；合并心脏及大血管损伤者；所有患者均签订手术知情同意书。

2方法腔镜组：患者取健侧卧位，双侧胸腔积液先处理较重侧。常规双腔气管插管全麻，先于第6或第7肋间取一长约1.5cm的切口，手指探查无胸膜无粘连，置入穿刺套管作为观察孔，采用30°胸腔镜进行探查胸部情况，在受伤部位附近取两个操作孔，通常位于腋前线及腋后线；尽快吸尽胸腔内积液积血，根据患者镜下探查情况，决定是否中转开胸手术。根据不同的伤情进行有针对性操作。采用电凝止血或缝扎止血处理肋间血管或胸廓内血管的出血。对于肺裂伤造成的出血连续缝合或者损伤严重的组织用内镜切割闭合器切除。对于心包、膈肌损伤者也需要仔细探查，以免遗漏。常规手术组采用常规手术操作方法，以缝合修补为主，对于合并多发肋骨骨折者及连枷胸者可一并处理。术后两组患者常规放置胸腔闭式引流管，根据复查胸片情况，24h闭式引流管无气泡溢出，且引流液<50mL者，可以考虑拔除胸腔引流管。

3观察指标及评价标准对两组患者围手术期相关指标(术中出血量、手术时间、胸管留置时间、住院总费用、术后住院天数及患者满意度评分等)及术后并发症的发生率进行比较，术后满意度评分以问卷调查的完成，分别对服务流程、医患交流、医疗技术、健康教育、医护人员服务态度、医疗费用等方面进行打分，总分100分。其分值越高代表满意度越高。

5结果

5.1两组一般资料比较 腔镜组和常规手术组术前一般资料按照性别、年龄、创伤类型(开放或闭合)、合并症(肋骨骨折或肺挫伤)、损伤部位(单侧或双侧)以及病程等指标进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

5.2两组围手术期相关指标比较 两组患者按照术中出血量、手术时间、胸管留置时间、住院总费用、术后住院天数及患者满意度评分等进行比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

5.3两组术后并发症发生率比较 两组患者术后常见并发症(肺部感染、肺不张、包裹性积液、再次手术探查止血等)的发生率进行比较，腔镜组为10%(3/30)，常规手术组为36.67%(11/30)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表1 两组一般资料比较

表2 两组围手术期相关指标比较

表3 两组术后并发症比较[n(%)]

讨 论

创伤性血气胸在急诊外科比较常见，是患者致死的重要因素。血气胸是指血胸与气胸同时存在，开放性气胸需要立即变为闭合性气胸。张力性气胸可导致患者迅速死亡。胸腔内积血多来自胸壁(胸廓内动脉、肋间血管等)、肺组织、心脏、心包、隔肌等。血胸不仅可以导致血容量不足，而且还会压迫肺组织，影响通气功能。及时进行胸腔闭式引流有助于控制患者病情。但对于进行性血胸，常需要开胸探查止血。传统的开胸手术由于创伤大，并发症多，患者及家属往往难以接受，往往盲目的被动观察会延误患者的病情，采用胸腔镜探查止血，可以及时全面查明患者损伤的部位，对病情及时做好评估，争取手术抢救时间，变被动观察为主动观察病情，避免漏诊误诊的发生[3-4]。 胸腔镜下血气胸的治疗，把握好适应证很重要。笔者的体会是，对于存在严重休克、生命体征不稳定者、怀疑存在胸腹联合伤、心包填塞、心脏大血管损伤的患者不宜进行胸腔镜下探查，需要紧急进行开胸抢救。而对于凝固性血胸、持续性血气胸者生命体征平稳，胸腔闭式引流量>200mL/h者，怀疑有膈肌破裂、心脏、大血管损伤而引流量不多者则适合进行微创探查止血[5-6]。

与传统手术比较，由于不断开肋骨，胸廓的完整性没有受到破坏，对呼吸功能影响小，患者能够早期下床活动，并有利于排痰和肺复张，可以明显缩短住院时间，减少住院费用。本研究结果显示，在术中出血量、手术时间、胸管留置时间、住院总费用、术后住院天数及患者满意度评分等方面，腔镜组明显优于常规手术组，在术后并发症方面，腔镜组术后常见并发症的发生率也明显低于常规手术组，充分证实了其在治疗创伤性血气胸的优势，与相关研究结果一致[7-10]。

但目前胸腔镜应用也存在一定的局限性，首先，对术者对腔镜下操作要求较高，不恰当的操作可能造成患者严重的副损伤；其次，对麻醉要求较高，术中需要术侧肺萎缩，进行单肺通气；第三，手术过程中需要的一次性耗材费用偏高，可能会加重患者的经济负担[11-12]。

综上所述，电视胸腔镜治疗创伤性血气胸的临床疗效显著，具有创伤小，恢复快，并发症少，但胸腔镜还不能完全代替传统的开胸手术，需要严格手术适应证。

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