小剂量阿司匹林对肥胖患者妊娠结局的影响

周 晓，李 垚



小剂量阿司匹林对肥胖患者妊娠结局的影响

*周 晓，李 垚

（江西省妇幼保健院，江西，南昌 330006）

探讨孕早期开始小剂量服用阿司匹林对孕前肥胖患者妊娠结局的影响。观察组为住院建卡分娩的孕前肥胖（BMI ≥ 28 kg/m2）患者49例，自孕12周开始，睡前服用阿司匹林肠溶片75 mg，直至36周。对照组为同期分娩的孕前肥胖患者50例，不使用阿司匹林或其他抗凝剂。追踪并比较两组患者的妊娠结局。观察组孕妇剖宫产率及子痫前期、FGR、羊水过少发病率均明显低于对照组（< 0.05），而两组患者胎盘早剥率、产后出血率、新生儿窒息发生率及黄疸发生率之间无差异(> 0.05)。孕早期开始小剂量服用阿司匹林可改善肥胖患者的妊娠结局，值得推广。

肥胖；阿司匹林；妊娠结局

随着人们生活水平的提高和饮食结构的改变，肥胖人群逐年增多。对于生育期的妇女来说，孕前超重将严重影响孕产妇及新生儿的健康，导致妊娠期并发症的发生及剖宫产率的提高。

国外将阿司匹林用于高危孕妇的预防已成趋势，而国内应用相对保守。本实验旨在研究孕前肥胖患者孕早期开始小剂量服用阿司匹林对其妊娠结局的影响，以评判其临床应用价值。现总结汇报如下：

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取2016年5月~2017年5月于江西省妇幼保健院建卡分娩的孕前肥胖患者112例，随机分为观察组（56例）和对照组（56例），观察组自孕12周开始服用阿司匹林肠溶片（江苏平光制药有限责任公司生产，国药准字号：H32025901，规格：50 mg）75mg/次，1次/d，睡前服用，用药至36周。如患者于36周前分娩，则阿司匹林服用至临产当日。对照组不给予阿司匹林或其他抗凝剂。排除不按时服药者、服药不耐受者及信息丢失者13例，最终获取完整资料99例。其中，观察组49例，年龄22~38岁，平均年龄（27.46±2.19）岁；对照组50例，年龄21~36岁，平均（27.82±1.98）岁。纳入标准：（1）肥胖定义参照中国成人超重和肥胖症预防和控制指南（2006版）[1]，身体质量指数（BMI）≥ 28 kg/m2为肥胖；（2）单胎妊娠,子宫无瘢痕；（3）孕前无高血压、糖尿病、严重心脏病、肝肾功能不全、消化性溃疡、哮喘等内科合并症或阿司匹林过敏病史；（4）患者自愿参加本实验，依从性好，签署知情同意书，同时经伦理委员会批准。为保证遗传背景相同，研究组及对照组均来自江西省汉族人群。

1.2 方法

孕妇首次产检建立围产卡，对其进行系统化管理，给予常规性干预指导。孕期定期复查血常规、凝血功能及肝肾功能，注意监测血压，孕24~28周进行糖尿病筛查，孕晚期注意胎儿大小、羊水量，追踪并记录其分娩时孕周、胎儿大小、羊水量、分娩方式、产时出血量及有无妊娠期并发症。

1.3 观察指标

评估两组患者的产科并发症发生率、早产率、胎盘早剥率、产后出血率、新生儿窒息、黄疸发生率、剖宫产率之间的差异。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者孕期体重的比较

观察组及对照组患者身高、孕前体重及孕期体重数值见表1，两组数据对比无差异。

表1 两组患者身高、体重比较

注：两组数据相比差异无统计学意义（> 0.05）

2.2 两组患者围产期并发症的比较

观察组孕妇子痫前期、FGR、羊水过少发病率明显低于对照组（< 0.05），而在妊娠期糖尿病、胎盘早剥等方面无明显差异(> 0.05)，血栓栓塞性疾病两组均未见，结果见表2。

表2 两组患者围产期并发症的比较

2.3 两组患者妊娠结局的比较

观察组孕妇流产或早产发生率、剖宫产率均低于对照组，新生儿平均出生孕周明显高于对照组（< 0.05），而在新生儿窒息率、胎儿畸形或死胎、新生儿黄疸方面未见差异（> 0.05），结果见表3。

表3 两组患者妊娠结局的比较

2.4 两组患者产后出血量的比较

观察组与对照组患者产后出血量及出血率相比无明显差异（> 0.05），结果见表4。

表4 两组患者产后出血量的比较

3 讨论

3.1 孕前肥胖与产科并发症的关系

脂肪组织是体内重要的内分泌器官，可分泌脂联素、抵抗素、性激素等，而肥胖妇女一旦妊娠则易导致各种妊娠期并发症的发生。

肥胖是妊娠期高血压疾病的高危因素。体内过量的脂肪组织致血脂代谢紊乱，前列环素分泌减少，过氧化酶分泌增多，因而引起血管收缩、血小板聚集，使得妊娠期高血压疾病的发生率升高。刘英惠等[2]报道，以BMI为18.5~22.9 kg/m2组为参考，23.0~24.9 kg/m2组和≥ 25 kg/m2组的孕妇发生妊高症的RR值分别为0.85，1.37和1.88，呈逐步上升趋势。

妊娠期糖尿病(GDM)的发病机制目前尚未完全明确，肥胖作为其高危因素已引起国内外学者的广泛重视。Torloni[3]研究指出，孕前超重与妊娠期糖尿病风险呈正关，这可能与肥胖者有较高的胰岛素抵抗和葡萄糖耐受不良有关[4]。

孕妇血液高凝，较易发生血栓。肥胖已被证实是静脉血栓栓塞的独立危险因素[5]，其发病机制包括以下几部分：肥胖孕妇血液瘀滞，血脂代谢紊乱，如合并子痫前期、GDM或其他造成血管内皮损伤的疾病，则血管胶原纤维暴露，血小板黏附、聚集，凝血系统与纤溶系统失去动态平衡，促进血栓形成。而肥胖者的高雌激素水平更被认为是血栓复发的高危因素[6]。

胎儿宫内生长受限（FGR）是严重危害胎儿生存质量的产科并发症。影响胎儿的生长因素包括母亲营养供应、胎盘转运和胎儿遗传潜能。近年来，研究表明，FGR患者母血高凝状态及胎盘局部梗死与其发生密切相关。Perlow等[7]研究认为，肥胖孕妇发生FGR的危险增加，这可能是由于肥胖孕妇更易发生血栓性疾病，形成血管内微血栓，造成子宫微循环障碍，导致胎盘血流减少和灌注下降。

另外，孕前肥胖还易导致多种内科合并症，如心血管疾病、肺部疾病、泌尿系统疾病、骨关节疾病、睡眠呼吸暂停综合征等，这些均可对妊娠结局造成不良影响。

3.2 孕前肥胖与不良妊娠结局的关系

新生儿出生体质量受多种可变因素的影响。有研究发现，排除其他的混杂因素，孕前BMI是新生儿出生体质量独立且成正相关的因素，巨大儿的风险随孕前BMI的增长而增加[8]，这可能与孕前肥胖妇女糖、脂肪代谢紊乱及胰岛素抵抗有关。胎儿长期处于母体高胰岛素血症环境中，促进蛋白、脂肪合成并抑制脂解作用，导致躯干过度发育而形成巨大儿。

Poobalan 等[9]研究认为肥胖是剖宫产的独立危险因素。由于盆腔脂肪堆积，可利用空间小，软产道相对狭窄，易发生胎头入盆时间晚，相对性头盆不称。肥胖孕妇脂肪厚，肌肉力量差，临产后易出现宫缩强度差，产程进展缓慢，使阴道助产率、手术产率提高。如合并巨大儿，则子宫过度膨胀，肌肉过度牵拉，易引起宫缩乏力性产后出血。手术产率的提高又带来相应的切口感染及愈合不良[10]、血栓栓塞等术后并发症的增加。

3.3 阿司匹林对孕前肥胖患者妊娠结局的影响

阿司匹林具有抑制血小板凝集、预防微血栓形成和改善微循环的作用，其既往在产科领域应用较少。美国药物和食品管理局（FDA)将其定为C类药物，大剂量使用时为D类。但早在1979年，Crandon就提出[11]，无明确证据显示孕早期小剂量使用阿司匹林会导致胎儿异常。近年来产科领域有学者提出，小剂量使用阿司匹林在新生儿黄疸的发病率与未用阿司匹林者无差异[12]。本实验中两组患者新生儿窒息率、胎儿畸形或死胎率及新生儿黄疸发生率相比均无明显差异，也印证了上述观点。

在本实验中，观察组子痫前期、FGR、羊水过少的发病率明显低于对照组，推测主要由于阿司匹林抑制血小板聚集、改善微循环的药理作用所致。阿司匹林预防小血管内血栓形成，防范血栓烷引起的小血管收缩和痉挛，降低血管对活性物质的敏感性，同时使血管扩张，周围循环阻力降低，从而降低妊高症的发病率。2013年美国妇产科医师协会(ACOG）首次将小剂量阿司匹林用于高危孕妇子痫前期的预防写入指南[13]。利用阿司匹林改善微循环的作用，将其用于治疗复发性流产、羊水过少、抗磷脂抗体综合征的报道也不少见。2013年，英国皇家妇产科医师协会（RCOG）发布的FGR管理指南指出[14]，对有胎盘血流灌注不足疾病史（如FGR、子痫前期、抗磷脂综合症）的孕妇，可以从妊娠12~16周开始服用小剂量阿司匹林至36周。存在以下一项高危因素的孕妇，也建议于妊娠早期开始服用小剂量阿司匹林进行预防，其中高危因素包括：肥胖、年龄大于40岁、孕前高血压、孕前糖尿病、辅助生殖技术受孕病史、胎盘早剥病史和胎盘梗死病史等。本实验中，两组患者羊水过少、分娩孕周、流产或早产发生率相比均存在差异。WHO推荐，孕期≤ 16周时口服阿司匹林较孕期>16周时用药效果显著[14]。

两组患者均未见血栓发生，考虑主要由于血栓栓塞性疾病本身发病率不高，且我科室医生对血栓的预防较为重视，剖宫产术后积极给予物理治疗，如穿弹力袜或使用气压治疗仪等。

本实验中，两组患者糖尿病发生率相比并无明显差异。阿司匹林的药理作用本身并不能抑制糖尿病发病，但利用其抗血小板聚集，保护血管内皮的作用，已将其定为糖尿病患者的一级预防用药。

1998年，Kaleli[15]等研究指出，小剂量阿司匹林有增加胎盘早剥的风险。但在本研究组中，观察组中仅出现1例胎盘早剥，对照组中无胎盘早剥，两组相比无明显差异。但因样本量较小，仍需大样本的研究。

有人担心阿司匹林可能会增加产后出血的风险。但本实验中，两组患者产后出血率相比并无差异，这主要由于孕妇本身血液处于高凝状态，小剂量阿司匹林对凝血功能的影响不大。2010年欧洲麻醉学会指南明确指出，对于有中高危因素的患者，椎管内麻醉及大部分的外科手术，围术期可不停用阿司匹林。但不同的给药时机及剂量是否会造成不同的结果，尚需进一步探讨研究。

[1] 中华人民共和国卫生部疾病控制司. 中国成人超重和肥胖症预防控制指南[M].北京:人民卫生出版社, 2006.

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EFFECT OF LOW-DOSE ASPIRIN ON PREGNANCY OUTCOME IN OBESE PATIENTS

*ZHOU Xiao, LI Yao

(Jiangxi Maternity and Child Health Hospital, Nanchang, Jiangxi 330006, China)

To discuss the influence of low-dose aspirin on pregnancy outcome in pre-pregnancy obese patients.The observation group included 49 pre-pregnancy obesity women. They were treated with 75 mg aspirin enteric-coated tablet before bedtime from 12 to 36 weeks. The control group was 50 cases of pre-pregnancy obese patients during the same period who were not treated with aspirin or other anticoagulants. The pregnancy outcomes between the two groups were tracked and compared.The incidence of cesarean section rate and preeclampsia, FGR and oligohydramnios in the observation group were significantly lower than those in the control group (< 0.05). But the rate of placental abruption, postpartum hemorrhage, neonatal asphyxia and jaundice between the two groups were not significantly different (> 0.05).Taking small dosage aspirin at early stage of pregnancy can improve the maternal and neonatal outcome of obese patients. It’s deserved to spread.

obesity; aspirin; pregnancy outcome

1674-8085(2018)01-0090-05

R714.7

A

10.3969/j.issn.1674-8085.2018.01.019

2017-11-19；

2017-12-19

江西省卫计委科研计划项目（20175440）

*周 晓(1985-)，女，江西吉安人，主治医师，硕士，主要从事妇产科临床研究(E-mail:zhouxiao200282@163.com);李 垚(1987-)，男，江西南昌人，主治医师，主要从事妇产科临床研究(E-mail:364375476@qq.com).