5年间剖宫产率及剖宫产指征变化分析

李先乐，祁玉兰

（新疆博乐市人民医院（博乐市中西医结合医院）妇产科，新疆 博乐 833400）

剖宫产术是产科领域中的主要手术。随着医学技术的不断提高，剖宫产率也逐年上升，如何采取有效措施降低剖宫产率逐渐被医学专家所关注[1]。本文通过分析我院5年以来剖宫产率及剖宫产指征的变化，寻求降低剖宫产率的对策。

1 资料及方法

1.1 资料来源

选取2013年1月～2017年12月间，我院产科收治住院分娩的产妇资料11466例，包括阴道分娩者5600例，产妇年龄18～40岁，孕周32～43周。剖宫产者5866例，产妇年龄19～43岁，孕周33～42周。

1.2 方法

本次研究使用回顾性分析方法，对本资料中每一年度的剖宫产率及剖宫产指征的比例进行分析。剖宫产手术指征统计若遇到同一份病例有多个手术指征时，选取术前的第一手术指征。剖宫产的主要指征：①瘢痕子宫：统计前次分娩选择剖宫产方式的产妇，不包括既往行子宫肌瘤挖除术者。②社会因素：是指无医学指征，孕妇及其家属坚决要求选择剖宫产这一分娩方式。③胎儿窘迫：胎儿在宫内出现急性或慢性缺氧。④巨大儿：胎儿体重达到或超过4000 g。⑤头位难产：骨盆狭窄、头盆不称、产程异常、持续性枕横位或枕后位、脐带脱垂。⑥ 子痫前期及子痫：诊断参考第8版《妇产科学》[2]。⑦妊娠期合并症及并发症：包含肝内胆汁淤积症、糖尿病、HELLP综合征、胎盘异常、妊娠合并其他内科疾病等。⑧臀位、横位。⑨其他因素：包括多胎妊娠、脐带绕颈、胎膜早破、羊水过少、引产失败、瘢痕宫颈等。

1.3 统计学处理

使用SPSS 20.0 软件包对数据资料进行分析，采用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 各年份剖宫产率的变化

2013年1月～2017年12月我院产科住院分娩人数为11466例，其中阴道分娩5600例，剖宫产5866例。5年间剖宫产率逐年上升，从2013年的47.53%升至2017年的55.17%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 各年份剖宫产指征的变化

剖宫产指征的构成情况产生变化，本资料显示，手术指征中瘢痕子宫、社会因素、胎儿窘迫、巨大儿依次位于前四位。瘢痕子宫剖宫产率明显上升，从2013年的32.79%上升到2017年的43.82%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。社会因素、胎儿窘迫、巨大儿为指征的剖宫产逐年呈下降趋势，分别从2013年的19.88%、8.09%、6.97%下将到2017年的13.07%、6.27%、5.30%，其余剖宫产指征构成比无明显变化。社会因素指征差异具有统计学意义（P＜0.001），其余手术指征差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表1 不同年份阴道分娩与剖宫产分娩的构成比 [n（%）]

表2 各年度剖宫产主要手术指征构成比 [n（%）]

3 讨 论

3.1 剖宫产率变化的情况

国际上妇产科学者建议剖宫产率在15%以下，依据我国国情，有学者建议我国应控制不超过30%，最好在15%-20%[3]。本资料显示：剖宫产率呈逐年上升趋势，2013年为47.53%，2017年上升到55.17%，远超过国际及国内提出的剖宫产率标准。

3.2 剖宫产率上升的原因

3.2.1 医学原因

医务人员实施剖宫产技术熟练，明显降低了手术的并发症。腰硬联合麻醉方式，术后使用镇痛泵，腹部切口缝合使用可吸收线美容缝合方法，术后不用拆线等新技术及新材料的使用凸显剖宫产术时间短，疼痛轻及切口美观等优势，使孕产妇更加青睐选择剖宫产。助产人员对使用产钳、胎头吸引等助产技术不熟练，为避免使用时发生母儿产伤，产生医疗纠纷，也依赖剖宫产。

3.2.2 母亲原因

随着国际经济、文化的进步，中国女性对学业、事业的要求提高，晚婚晚育情况增多。美国40岁以上与40岁以下的孕妇有不同的剖宫产率[4]，中国研究也显示随着高龄产妇的增加，也导致剖宫产率的改变[5]。其次，孕妇对阴道分娩知识不正确的认识，在孕期及分娩过程中心理出现极度恐惧、焦虑，宫缩刺激对疼痛敏感性增高，临产后随着宫缩强度增高，持续时间增加，而不能耐受宫缩痛，坚决要求剖宫产。

3.2.3 胎儿原因

胎儿窘迫、胎儿脐绕颈的诊断目前主要依靠胎心监测、妊娠彩超等辅助检查，医疗技术的进步导致假阳性的出现，增加了剖宫产率。生活水平不断提高，母亲营养过剩，导致巨大儿出生增多，巨大儿在阴道分娩时会影响宫缩强度、胎头旋转等，导致试产失败，增加剖宫产率。

3.2.4 社会原因

校准参数是测量设备校准计划的重点内容。如被校准设备有对应校准规范/规程，校准参数的确定也不能一成不变的按照校准规范/规程，而是根据实验室实际的使用要求。如耐洗色牢度试验机，其校准规范JJF（纺织）026-2010《耐洗色牢度试验机校准规范》对温度的校准点为40℃、60℃、95℃，而GB/T 3921-2008《纺织品色牢度试验耐皂洗色牢度》则对40℃、50℃、60℃、95℃几个温度点有要求，甚至实验室涉及使用的其他标准有更多的温度点要求。因此实验室应在现有校准规范的基础上增加校准50℃甚至更多的温度点来满足使用标准的要求。

有些孕妇及其家属愿意承担更高的医疗开支，选择“良辰吉日”分娩。有些孕妇认为剖宫产比自然分娩安全，甚至认为阴道分娩的侧切和剖宫产的腹部切口都是要切一刀，不如直接选择剖宫产，还可以减少阴道松弛。这些错误认识，也增加了剖宫产率。

3.2.5 瘢痕子宫

美国提出“一次剖宫产，次次剖宫产”的原则后，瘢痕子宫成为剖宫产的主要指征。本资料显示，5年间，社会因素、胎儿窘迫、巨大儿比率在下降的同时，瘢痕子宫因素在剖宫产构成比中居高不下，逐年上升。国内外学者鼓励开展剖宫产孕妇经阴道分娩工作。

3.3 剖宫产指征的变化

3.3.1 瘢痕子宫

稳居剖宫产指征首位，且呈逐年上升趋势，从2013年的32.79%上升到2017年的43.82%，与文献报道的瘢痕子宫剖宫产呈上升趋势一致[6]。其主要原因有：①第一胎分娩时放宽剖宫产指征，党的十八届五中全会提出全面开放二胎政策后，瘢痕子宫妊娠的孕产妇担心阴道试产潜在的子宫破裂、大出血、母儿死亡等风险，越来越多的二胎孕产妇因瘢痕子宫而行二次剖宫产，增加剖宫产率。②二胎或三胎时面临结扎，要求剖宫产的同时行绝育术，减少阴道分娩的机会。

3.3.2 社会因素

社会因素剖宫产是指无医学指征，孕妇及其家属坚决要求选择剖宫产这一分娩方式。包括高龄初产妇、珍贵儿等。社会因素的剖宫产在本资料中有逐年下降的趋势，但仍占各每一年第二位，原因有：①选择手术分娩产妇增多，使剖宫产变得更加普通，认为剖宫产对母儿安全，术后使用镇痛泵疼痛轻，往往不接受阴道分娩的痛苦而要求剖宫产。 ② 全面二胎政策实施后，高龄孕产妇增加，随着年龄的增加影响分娩因素的软产道条件弹性降低，高龄孕产妇普遍担心在自然分娩过程中体力不支，导致试产失败或是出现新生儿窒息等影响下一代的身心健康，而不愿意阴道试产。③接受试管婴儿的孕产妇视自己的胎儿为珍贵儿而放弃阴道分娩。 ④医护人员为避免医疗纠纷，降低阴道试产所承担的医疗风险，放宽剖宫产指征。

3.3.3 胎儿窘迫

3.3.4 巨大儿

居本资料剖宫产指征第四位。孕产妇为了生出健康、聪明的胎儿，在孕期营养和热量摄入过多，导致胎儿过大，易发生头盆不称，增加剖宫产率。阴道分娩对胎儿有发生肩难产导致锁骨骨折、臂丛神经损伤的风险，对母亲的风险主要是宫缩乏力、软产道损伤、大出血等。

3.4 降低剖宫产率的措施

数据资料显示，我国的剖宫产率仍呈上升趋势，居高不下，已高达54%。剖宫产在一定情况下可降低母婴围产期并发症及死亡率，但过高的剖宫产率，不仅无法降低产妇及围产儿死亡率，反而增加手术风险及并发症，因此将剖宫产控制在合理的范围内对确保母婴安危具有十分重要的意义。

①提高医务人员的技能水平，增强责任感：医务人员不但需要能够熟练掌握剖宫产术，也要熟练掌握产钳、胎头吸引等助产技术，积累处理难产的经验，提高阴道助产成功率。还需要增强对工作的责任感，不辞辛苦认真观察产程，正确评估及处理异常产程，耐心劝导病人树立阴道分娩的信心。

②开办孕妇学校，利用多种途径宣传阴道分娩及剖宫产的利弊。

③孕期加强孕产妇管理，孕早期完善孕妇资料，规范产前检查，指导孕妇合理饮食，将体重控制在理想范围之内，降低巨大儿的出生率，降低阴道分娩难度。

④严格掌握剖宫产指征，实行剖宫产手术准入制度：剖宫产指征有绝对指征、相对指征和无医学指征的剖宫产。对相对手术指征者根据孕妇的具体情况给予阴道试产的机会，对无医学指征而要求手术的孕妇通过宣教使其充分了解阴道分娩及剖宫产的利弊，通过耐心劝导树立起孕妇阴道分娩的信心。对准备实施剖宫产手术的孕妇需由上级医师查看、评估、同意后方可执行。

⑤正确诊断胎儿窘迫：对临产后的孕妇使用连续胎心监测，可提高医务人员对胎儿宫内缺氧的早期识别能力，避免新生儿窒息、缺血缺氧性脑病等不良结局。医务人员可将胎心监测结果与妊娠彩超结果相结合，对胎儿窘迫做出正确诊断。并根据产妇具体状况，例如：产次、宫缩强弱、产程进展快慢、胎儿大小、羊水等情况对是否需要急诊手术终止妊娠做出正确评估。

⑥实施新产程时限标准：新产程放宽了产程观察时间，宫口开大6 cm之前活跃期停滞者可以充分试产，减少了人工干预，促进了阴道分娩，降低了因产程时限延长、停滞而剖宫产的比率。

⑦鼓励剖宫产孕妇经阴道分娩：本资料显示，剖宫产率的增高和瘢痕子宫有关，有剖宫产史的产妇二次分娩时是否能阴道分娩是降低剖宫产率的关键。瘢痕子宫能否阴道试产，已达成共识，根据产妇的一般情况、胎儿大小、产道条件及B超提示胎盘位置、子宫下段厚度等因素综合评估产妇此次分娩方式。有剖宫产史的孕妇可以合理选择阴道试产。

⑧开展导乐分娩，实施分娩镇痛：开展一对一服务模式，提倡人性化服务，创造舒适、温馨的产房环境，为孕妇顺利分娩提供生理及心理的支持。开展导乐式陪伴分娩，分娩镇痛技术，使产妇全身心放松，有助于缩短产程，减轻分娩的痛苦。

剖宫产已远远超出了单纯解决难产，挽救母儿生命的初衷，随着二孩政策的开放，社会经济、文化快速发展，我国剖宫产人数逐年增加导致剖宫产率不断增长的现状，引起有关部门、医学界学者专家及全社会的高度关注。合理降低剖宫产率，保障母子平安是我们每位产科医生义不容辞的责任。

参考文献

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[2] 谢 幸,苟文丽.妇产科学(第八版). [M]北京:人民卫生出版社,2013:64-71.

[3] 段 涛.剖宫产临床应用现状与思考[J].中国实用妇科与产科杂志,2008,24(10):721-723.

[4] Macdorman MF,Mcnacker F,Declercq E. Cesarean birth in the United States: epidemiology,trends,and outcomes[J]. Clin Perinata l,2008,35(2):293-307.

[5] 陈晓仙.七年剖宫产率及剖宫产指征变化与围产儿死亡率的关系[J] .中国优生与遗传杂志,2010,18(1):95-96.

[6] 何 辉,张英英,李 鹏.4955例剖宫产指征分析[J].安徽医药,2013,17(1):89-92.

[7] Dabbas M,Alsumadi A. Cesarean section rate: Much room for reduction[J].Clin Exp Obstet Gynecol,2007,34(3):146-168.