四川省肿瘤医院专科医联体放疗设备配置及应用现状分析

王小瑜，黎 杰，谭 政，程川东

为了深化医药卫生体制改革，整合区域卫生资源，显著提高医疗卫生服务可及性、服务质量、服务效率和群众满意度，近年来，国家大力推进区域医联体建设，这是深化医药卫生体制改革的一项重要举措[1-2]。笔者医院顺应医改形势，于2016年6月结合自身优势，积极探索并组建了四川省肿瘤医院肿瘤专科医联体，成员单位包括四川省内现有的4家公立肿瘤专科医院。

众所周知，放射治疗是肿瘤治疗3大主要手段之一[3]。在肿瘤专科医院中，放疗设备的投入通常占医院医疗设备总值的1/3左右，约50.0%的恶性肿瘤患者需要接受放射治疗[4-5]。为了掌握医联体内这4家肿瘤专科医院放疗设备的配置和应用现状，给医联体内资源的合理利用提供科学的依据，并为进一步探索建立集团化专科医疗联合体奠定基础，本研究进行了专项调查与分析。

1 对象与方法

2016年12月份，结合放疗质控大会及医联体

日常工作，采取填报调查表和现场调查核实相结合的方法，对目前四川省肿瘤医院肿瘤专科医联体内4家公立肿瘤专科医院 （简称为S、M、X、L医院）放疗中心使用中的主要放射治疗设备、辅助设备及质量控制设备的配置和使用情况进行了专项调查。资料统计截至2016年12月底。本调查只对其中正常使用中的设备进行调查分析，不包括已停止使用的设备和正在安装调试中的设备。

2 结果

2.1 放疗设备配备基本状况 医联体内4家肿瘤专科医院均配备了一定数量的放疗设备，但从设备的数量和功能上来看，S医院作为领头的三甲医院具有明显的优势，现配有9台加速器，其中6台为双光子、多能量电子线加速器，3台为单光子加速器，2台后装机，3套模拟定位机（其中2台大孔径CT模拟定位机和1台X线常规模拟定位机）；M医院配有1台单光子加速器，1台后装治疗机，1台X线常规模拟定位机；L医院目前尚无加速器和后装机，仅有1台钴60机和1台X线常规模拟定位机；X医院也尚未配备后装机，目前配有单光子加速器、钴60机和X线常规模拟定位机各1台。见表1。

2.2 放射治疗技术开展及设备使用情况 在放疗技术开展方面，S医院开展了常规放疗、三维适形放疗(3D-CRT)、调强适型放疗（IMRT）、图像像引导下的精确放疗（IGRT）和立体定向放疗（SBRT），其他3家医院有两家开展了常规放疗和三维适形放疗，L医院仅开展了常规放疗。见表2。设备使用情况方面，医联体内11台加速器的平均年治疗患者量为1075例，S医院9台加速器的平均治疗量为1160例，高出M医院160.0%，高出X医院20.8%。直线加速器是目前最为理想的放疗设备，但钴60机由于其投资小，运行成本低，在X和L医院仍在使用，在L医院仍为放疗主力机型。而且用于近距离照射治疗的后装机和用于放疗定位的模拟定位机，4家医院的单台平均使用量也有相当大的差距。见表3。

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2.3 放疗主要质控设备配备情况 放疗设备结构复杂，操作涉及计算机、自动化控制、机械、核物理等多学科知识和技术[6]。根据ISO14971《医疗器械风险管理和对医疗器械的应用》推荐的方法，对医疗卫生装备进行风险分析，医用加速器的RL值＞40，属于超高风险的医疗设备[7]。因此，需要严格的质量控制来保证放射治疗的准确性和精度，以便较好处理肿瘤与其周围正常组织的剂量关系，确保治疗效果[8-9]。放疗质控分日检、周检、月检和年检，质控设备的数量种类繁多。表4所列的是目前医院常用的主要质控设备。S医院作为三甲领头医院质控设备最齐全，由于质控设备种类多、成本高，又不能直接产生经济效益，其他3家肿瘤医院仅配备有基本质控设备。

3 讨论

3.1 现状及问题 从调查中不难发现，4家医院中，优质资源主要集中在三甲S医院，S医院的患者量也远超其他3家二级医院。虽然三甲医院设备配备多，但仍处于超负荷运转状态，为完成患者的基本治疗任务，一部分临床研究型的高端设备不得不用于完成众多患者的常规治疗，没有能够充分发挥设备的科研作用。而二级医院的设备治疗量却未达到饱和，导致双重资源浪费。

放疗效果的好坏很大程度上取决于设备的日常质量控制工作。在放疗质量控制方面，S医院投入了大量的资金，建立了完善的质量控制体系，其质控设备和技术全国领先。其部分质控设备用于周检、月检和年检，完全有条件与另外3家医院共享资源，提高医联体内放疗设备的整体质控水平。

在肿瘤专科医联体成立之后，医联体做了大量的工作，建立了双向转诊关系，联通了远程会诊平台，领头的S医院持续派专家对下级医院进行对口支援，各成员单位也积极参加医联体内各种培训、学习和交流。但是，医联体内的病员流动和资源调配并无明显改善，分析其原因：（1）由于各级公立医疗机构行政管辖权和财政经费来源不同，都是独立的法人单位，加之地方财政投入有限，部分医院还存在生存压力，导致公益性淡化，竞争性突出，很难在医联体内形成合力。（2）医联体内各医院分工不明确，且肿瘤治疗水平差距较大，加上基层医院设备设施的限制，很多规范化的治疗方案难以往下推，容易延误患者的治疗。

3.2 对策和建议 （1）建议政府根据区域卫生规划，从顶层设计来推动解决医改实践中亟需变革的相关问题，以资源共享为导向，大力促进医疗联合体构建成为利益共同体、责任共同体、发展共同体，形成责权利明晰的区域协同服务模式[10]。（2）建立适合肿瘤患者的专科特色分级诊疗模式，对医联体内各级医院进行明确分工。如肺癌患者一旦确诊，就迅速转到上级专科医院，制定相应的治疗方案，然后就近转下级专科医院进行常规治疗；部分疑难病例留在大型专科医院治疗，待病情稳定后，转下级医院进行后续治疗。类似这样的倒分级模式可以在一些区域试点，成功后进行推广。在十二届全国人大代表第五次会议上，李克强总理在政府工作报告中指出，要全面启动多种形式的医疗联合体建设试点。今后，将从更多的层面进行调查分析，探索更加符合肿瘤专科医院特色的医联体合作方式，促进医联体内资源合理化利用，提高基层医院的专科服务能力，方便人民群众就近医疗。

【参考文献】

[1]蒋恩,蒲皆秀.“盛泽模式”医联体的探索和实践[J].国外医学卫生经济分册,2016,33(1):43-48.

[2]易利华,黄培,江淑秋,等.三家医联体主体医院双向转诊现状分析及建议[J].中华医院管理杂志,2015,31(4):253-256.

[3]郑钧正,贺青华,李述唐,等.“九五”期间全国医疗照射水平调查研究[J].中华放射医学与防护杂志,2000,20:2-7.

[4]DelaneyG,Jacob S,FeatherstoneC,etal.Theroleof radiotherapy in cancer treatment:estimating optimal utilization from a review of evidence-based clinical guidelines[J].Cancer,2005,104(6):1129-1137..

[5]Nosaki K,Seto T.The role of radiotherapy in the treatment of small-cell lung cancer[J].Curr Treat Options Oncol,2015,16(12):56.

[6]朴俊杰,段学章,胡红波,等 建立医用电子直线加速器应用质量控制区域中心的探讨[J].医疗卫生装备,2016,3(12):113-115.

[7]Yin W,Chen B,Tian F,et al.The growth of radiation oncology in China during the last 10 years[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2008,70(3):795-798.

[8]Tsai JS,Buck BA,Svensson GK,et al.Quality assurance in stereotactic radiosurgery using a standard linear accelerator[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,1991,21(3):737-748.

[9]Liu C,Simon TA,Fox C,et al.Multileaf collimator characteristics and reliability requirements for IMRT elekta system[J].Int J Radiat Oncol Biophy,2008,71(1Suppl):S89-S92.

[10]中华人民共和国国务院.关于印发"十三五"深化医药卫生体制改革规划的通知(国发[2016]78号)[EB/OL].2017-01-09.http://www.gov.cn/zhengce/content/2017-01/09/content_5158053.htm.