右美托咪定+瑞芬太尼用于小儿纤维支气管镜检查的效果

程太平

纤维支气管镜检查是一种侵入式检查技术，因此，选择舒适的麻醉方式尤其重要[1,2]。常用的麻醉药物有咪达唑仑、异丙酚、依托咪酯、阿片类物质和吸入麻醉剂，但这些药物都有各自的局限性[3-5]。如异丙酚对循环系统和呼吸系统均有明显的抑制作用；丙泊酚无镇痛作用；不适当的药物联用可能会导致严重呼吸抑制，进而导致检查手术失败[6-7]。因此，寻求适当的药物联用，对小儿纤维支气管镜检查有重要的临床意义。右美托咪啶(DEX)是一种高选择性新型α2肾上腺受体激动剂，与可乐定相比具有更好的药代动力学特征，在临床上的应用日益受到重视。有研究表明，DEX与咪达唑仑、异丙酚或阿片类物质联用于纤维支气管镜检查安全有效[8-9]。本研究旨在探讨右美托咪定+瑞芬太尼用于小儿纤支镜检查的效果及安全性。

1 资料与方法

1.1 病例资料 纳入2013年4月～2016年12月医院收治的拟行纤维支气管镜检查的患儿123例，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，排除患有先天性疾病、哮喘、神经精神疾病及对美托咪定等麻醉药物过敏者。按患儿的手术顺序编号，采用随机数字表法分为右美托咪定+瑞芬太尼组(DR组，n=60)和异丙酚+瑞芬太尼组(PR组，n=63)。本研究经由医院伦理学委员会批准实施，所有患儿监护人均签署了知情同意书。

1.2 麻醉方法 预先建立静脉通路，常规监测血氧饱和度(SpO2)、心率(HR)、血压（BP）等指标。 术前30 min肌注阿托品0.02 mg/kg及苯巴比妥0.05 mg/kg。DR组静脉泵注右美托咪定0.8 μg/kg，10 min后以0.5～0.7 μg/(kg·h)静脉泵注维持麻醉。PR组静脉泵注丙泊酚 2 mg/kg，10 min 后以 4～6 mg/(kg·h)静脉泵注维持麻醉。同时，两组均给予10～15 μg/(kg·h)瑞芬太尼。待患儿意识消失后行纤支镜检查术。当术中心率＜60次/min时，静脉给予阿托品0.01 mg/kg；若SpO2＜80%，则面罩辅助呼吸。检查结束时，停止静脉泵注，给予吸氧、监测生命体征。患儿清醒后，观察30 min无异常后送至病房。

1.3 观察指标 分别在麻醉前(T0)、放镜时(T1)、退镜时(T2)及清醒时(T3)，测量患儿平均动脉压(MAP)和心率(HR)。术中放镜时(T1)由麻醉师对患者进行警觉/镇静评分(OAA/S)[10]；采用视觉模拟评分(VAS)评估患儿苏醒时呼吸道疼痛状况，分值为 0～10分，0分表示无痛，10分表示最痛，分数越低则表明效果越好[11]。记录患儿检查期间发生的不良反应。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0软件分析数据，计量资料以均数±标准差表示，采用重复测量的方差分析或t检验；计数资料以例和百分率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组在年龄、性别、ASA分级和支气管检查类别等方面比较无统计学差异(P>0.05，表 1)，具有可比性。

2.2 两组不同时间点MAP和HR比较 术中DR组的MAP和HR降低幅度较低，而PR组较大。其中 PR组 T1、T2、T3时的 MAP显著低于 DR组 (P＜0.05)；T1、T2时的 HR 显著低于 DR 组(P ＜ 0.05)。 见表2。

2.3 两组术中OAA/S和苏醒时VAS评分比较PR组术中OAA/S评分显著低于DR组，而苏醒时VAS评分则显著高于DR组(P＜0.05，表3)。

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2.4 两组不良反应比较 两组恶心呕吐、低血压和心动过缓的发生率均无统计学差异(P＞0.05)，但DR组心律失常、高血压和低氧血症的发生率显著低于PR组(P＜0.05)。见表4。

3 讨论

纤维支气管镜通常被呼吸内科医生和儿科医生用于呼吸疾病的诊断和治疗，常用的麻醉药物有苯并二氮杂类、咪达唑仑、丙泊酚、异丙酚等。然而，这些药物都有各自的局限性[3-4]。如咪达唑仑有明显的呼吸抑制作用[12]；丙泊酚安全性低，有明显呼吸循环抑制且无镇痛作用；氯胺酮可导致唾液分泌物增加。瑞芬太尼是支气管镜检查中常用的阿片类镇痛药，但其镇静作用较弱，半衰期短。因此，麻醉医师多倾向采用两种或两种以上药物联合的麻醉方案[13]。本研究中，笔者探讨了两种联合药物麻醉方案对行纤维支气管镜术患儿的麻醉效果，结果表明，右美托咪定+瑞芬太尼(DR组)的效果好于丙泊酚-瑞芬太尼(PR组)，表现为DR组的术中MAP和HR降低幅度小于PR组。同时，DR组心律失常和高血压发生率显著低于PR组。虽然有研究表明，DEX可导致剂量依赖性低血压和心动过缓[14]。但本研究两组低血压和心动过缓的发生率没有差异。

DEX具有镇静、抗焦虑和镇痛作用，可以减少分泌物而无呼吸抑制。通常推荐如下方案:1 μg/(kg·h)推注 10 min，手术期间输注速度改为 0.2～0.7 μg/(kg·h)。然而，儿童表观分布容积较大，右美托咪啶和瑞芬太尼的药代动力学又有年龄依赖性，这导致与成年患者相比，儿童需要较大的初始剂量其血浆才能达到类似的稳态水平。因此，本研究中，麻醉方案改为泵注右美托咪定0.8 μg/kg 10 min后，以0.5～0.7 μg/(kg·h)静脉泵注维持麻醉。

综上所述，右美托咪定+瑞芬太尼用于儿童纤维支气管镜检查的麻醉效果好于异丙酚+瑞芬太尼，术中患儿活动较少，安全性高，值得临床推广。本研究不足之处在于，没有探讨右美托咪定+瑞芬太尼用于儿童行纤维支气管镜检查的最佳剂量组合。

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