不同方法胆囊切除术对胆结石患者血清免疫球蛋白和肠黏膜损伤程度的影响

高俊，陈功

随着内镜器械和手术技术的发展，传统的开腹胆囊切除术（open cholecystectomy，OC）因存在创伤大、恢复慢、并发症多等弊端，已逐渐被腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）取代[1-4]。小切口胆囊切除术（MC）和LC是微创胆囊切除术的可行和安全选择，而行MC患者术后24 h疼痛评分明显较LC术患者低[5，6]。不论采用何种外科手术，手术创伤均可能通过刺激下丘脑-垂体-肾上腺素轴而引起机体神经内分泌-代谢反应，即手术创伤和手术应激可引起肠黏膜屏障功能和免疫功能下降[7，8]。本文分析了接受胆囊切除术治疗的110例胆石症患者血清C反应蛋白（CRP）、血糖（BG）、皮质醇（Cor）、免疫球蛋白和肠黏膜屏障功能的变化及患者预后情况，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2015年12月～2016年12月南京市高淳人民医院普外科就诊的胆结石患者110例，男58例，女52例；年龄34～60岁，平均年龄（47.19±7.72）岁。胆囊结石68例，胆囊结石合并胆总管结石42例；单发60例，多发50例。均符合《胆石症中西医结合诊疗共识》[9]的诊断标准，经腹部B超或内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）、磁共振胰胆管成像（MRCP）等检查明确诊断。排除标准：（1）急性胆囊炎、胆囊癌或胆囊穿孔或积脓者；（2）其他脏器严重疾病者；（3）心脑血管疾病或妊娠者。将患者分成两组，两组在性别、年龄、结石位置和类型等一般资料方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。患者及其家属签署知情同意书。本研究经我院医学伦理委员会审核通过。

1.2 手术方法 在对照组患者，实施OC术：全身麻醉，气管插管，经右侧肋缘下取一10 cm斜切口，逐层切开腹壁，仔细观察腹腔内胆囊及其与周围组织粘连情况，并将胆囊壁切开以便减压。在距离肝床1 cm处切开胆囊浆膜，自底部向胆囊颈将胆囊逆向分离，剪开胆囊三角区域腹上膜，钝性分离胆囊管和胆总管，切断胆囊管并完全摘除胆囊，结扎缝合胆囊管残端，对胆囊管进行电凝止血，采用丝线间断缝合，放置引流管，逐层缝合切口。术后给予常规输液、抗生素和对症支持治疗，术后6周复查；在观察组，实施LC术：全身麻醉，气管插管。于剑突下1 cm作一长约1 cm的横向切口作为主操作孔，插入电凝钩。于锁骨中线和肋缘下1 cm作一长约5 mm切口，作为胆囊抓钳操作孔。于腋前线与肋缘下作一长5 mm左右切口作为副操作孔。建立气腹，在腹腔镜下观察胆囊及其与周围组织粘连情况，钝性分离。分辨胆囊管、胆总管、肝总管后，沿胆囊壶腹以电凝钩切开浆膜，沿胆总管方向作钝性分离，夹闭并切断胆囊管，在胆囊三角区钝性分离胆囊动脉，夹钳、切断，切除胆囊。电凝止血，详细观察腹腔，确认无异常后结束手术[10]。术后处理同对照组。

1.3 观察指标 采用放射免疫法测定血清Cor；采用贝克曼库尔特IMMAGE800型全自动特种蛋白分析仪检测血清IgA、IgG、IgM水平；清洁肠道后，在肠镜下取回肠末端黏膜组织4块，经固定、脱水、石蜡包埋、切片和染色处理后，根据Chiu’s分度标准评估肠黏膜屏障功能，即，Ⅰ级：绒毛顶端下间隙增宽；Ⅱ级：绒毛顶端上皮脱落、破溃；Ⅲ级：绒毛顶端破坏扩展至基底部；Ⅳ级：上皮完全脱落；Ⅴ级：固有膜崩溃，见溃疡和出血点。

1.4 统计学方法 应用SPSS 19.0软件处理数据，计数资料以%表示，采用x2检验，计量资料以（±s）表示，采用t检验，等级资料的比较采用Wilcoxon秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血清CRP、BG和Cor水平比较 术前两组血清CRP、BG、Cor水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后 1 周，观察组血清 CRP、BG、Cor水平显著低于对照组（P＜0.05，表1）。

表1 两组血清CRP、BG和Cor水平（±s）比较

表1 两组血清CRP、BG和Cor水平（±s）比较

与对照组比，①P＜0.05

?

2.2 两组血清免疫球蛋白水平比较 术前两组血清IgA、IgG、IgM水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后 1 周，观察组血清 IgA、IgG、IgM 水平显著高于对照组（P＞0.05，表2）。

2.3 两组手术后肠黏膜损伤程度比较 术后观察组肠黏膜损伤程度显著轻于对照组（P＜0.05，表3）。2.4两组术后并发症发生率比较 术后6个月，观察组并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，表4）。

表2 两组血清免疫球蛋白水平（g/L，±s）比较

表2 两组血清免疫球蛋白水平（g/L，±s）比较

与对照组比，①P＜0.05

?

表3 两组肠黏膜损伤程度（%）比较

表4 两组术后并发症发生率 [n(%)]比较

3 讨论

胆结石为临床常见的消化系统疾病。随着人们饮食结构和生活环境的改变，该病发病率呈逐年上升趋势。Melmer A et al[11]研究发现女性和快速减肥是胆石症发生的主要危险因素。胆囊结石为胆结石的常见类型，部分患者合并胆总管结石或肝内胆管结石。一般认为，胆囊结石是胆汁酸和胆固醇比例失调引起胆汁瘀滞，胆囊功能失调，诱发感染性炎症和代谢障碍性疾病，而细菌感染与肠黏膜屏障功能损伤的关系在胆石形成中也受到关注[12，13]。近年来，随着腹腔镜设备的发展及外科医生手术技术的提高和经验的积累，LC术已成为外科治疗胆结石的主要手段，而相比于传统的OC术，LC术可最大限度地减少手术给机体带来的创伤，有利于缩短康复进程[14]。但LC和OC术对机体的创伤均会引起应激反应和免疫功能损伤，手术导致能量过度消耗、代谢紊乱，引起儿茶酚胺分泌增加，胰岛素分泌减少，BG升高，机体免疫功能下降，而Cor为糖皮质激素，在应激状态下，去甲肾上腺素能神经元/交感-肾上腺髓质系统和下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统兴奋，导致血清肾上腺素和Cor分泌水平升高，而CRP也会在机体组织损伤后增高[15，16]。因此，分析LC和OC术对机体应激反应、免疫功能和黏膜屏障功能的影响对指导临床选择合理手术方式有重要意义。

有人[17]在分析LC术与OC术治疗胆囊结石患者的疗效时发现，LC组术中出血量、术后肠道通气时间和住院时间均显著少于或短于OC组，两组手术时间对比不存在统计学差异。采用LC行胆囊切除术可减少手术创伤、术中出血量、术后疼痛程度，同时术后恢复快，原因可能为LC术以“孔”代“口”，可减轻腹部神经损伤和术后疼痛刺激。在应激反应和免疫指标变化方面，本研究结果显示两组术后1周血清CRP、Cor、BG水平均较同组术前增加，而两组免疫功能指标如血清IgA、IgG、IgM水平均较同组术前降低。因此，LC和OC术均会使胆结石患者出现应激反应和免疫功能抑制，但本研究也发现LC组术后1周血清CRP、Cor、BG仍较对照组低，而IgA、IgG、IgM高于对照组，与有关研究结果基本一致。与OC术相比，LC术可明显减轻胆结石患者应激反应因子水平，同时使机体保持一定的免疫功能，可能与该术术中建立CO2气腹有关。CO2气腹的建立使细胞酸化，进而减少机体炎症反应和免疫应答，因此LC术后应激反应和免疫功能抑制程度轻。手术后胆汁酸代谢失衡可诱发机体炎症和应激反应，产生大量的氧自由基，继而使肠道上皮细胞脂质和蛋白过氧化，破坏细胞膜和膜功能蛋白结构，使肠道上皮细胞功能受损，影响肠黏膜屏障功能，而杨洪颖等[18-20]的研究结果显示LC术后肠粘连发生率为11.1%，明显低于OC术的26.7%，并认为LC术治疗胆结石可降低术后肠粘连发生率，减少肠黏膜损伤。本研究结果显示LC术后3个月Chiu’s肠粘膜损伤分级程度明显低于OC组，因此认为LC术可能有利于减轻肠黏膜损伤，有助于术后早期下床活动，促进肠蠕动，推测是因为LC术中采用细小器械在具有放大作用的腹腔镜下直视操作，使组织解剖更精细，对腹腔内脏器的干扰和肠黏膜屏障的损伤更少，有利于患者胃肠道功能的恢复。在术后并发症发生率方面，有人[21-25]研究结果显示LC术术后复发率为2.2%，并发症发生率为11.1%，较OC术的13.3%和71.1%低。本研究结果显示LC组术后并发症发生率为5.5%，明显低于OC组的18.2%，与上述报道结果基本一致。因此，LC术后患者恢复较好，可明显降低结石复发率和胆管损伤、出血、胆瘘、腹部感染、切口愈合缓慢等并发症，提高治疗效果。

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