2890例住院的肝硬化患者病因和并发症分析*

章燕虹，李游，陈龙，沈薇

肝硬化是肝实质的纤维变性并由此引起假小叶形成，是针对各种病因所致慢性肝细胞损伤做出的持续性愈合反应的结果，也是各种病因所致慢性肝病的共同结局。肝硬化在世界各地都是死亡的重大原因，其病因多种多样。在欧美等发达国家，酒精性肝病是肝硬化发生的最主要的病因[1]。我国是病毒性肝炎高发地区，但随着国民经济收入的提高、生活方式的改变和有效乙肝疫苗接种的普及，我国肝硬化的病因结构也发生了变化。我们对近10年住院的肝硬化患者的病因和并发症进行了回顾性分析，以了解其相关变化特征。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年1月～2016年1月重庆医科大学附属第二医院消化内科、感染内科、肝胆外科住院的肝硬化患者9183例，病毒性肝炎肝硬化诊断符合《慢性乙型肝炎防治指南（2015年更新版）》[2]或《丙型肝炎防治指南（2015年更新版）》[3]，非酒精性脂肪性肝病诊断符合《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南（2010年修订版）》[4]，酒精性肝硬化诊断符合2010年发布的《酒精性肝病诊疗指南》[5]，自身免疫性肝病的诊断符合2011年《自身免疫性肝病诊断与治疗进展》[6]。低钠血症诊断标准：血钠浓度＜135mmol/L，轻度低钠为（131～135 mmol/L）、中度低钠（121～130 mmol/L）、重度低钠（≤120 mmol/L）。排除标准：（1）重复入院患者；（2）实验室检查或影像学检查资料不全者；（3）24 h内出院患者。最终纳入2890例，男性2140例，女性750例；年龄12～94岁，平均年龄51.78±12.65岁。

1.2 统计学处理 应用SPSS22.0软件进行统计学分析，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料的比较采用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病因构成 见表1。

2.2 十年间住院的肝硬化患者病因构成比变化 2012～2016年乙型肝炎占比显著下降（P＜0.01），而酒精性肝病和丙型肝炎占比显著上升（P＜0.01或P=0.02，表2）。

2.3 并发症发生情况 见表3。

2.4 不同血钠浓度肝硬化患者并发症发生率比较 见表4。

2.5 血钠浓度与预后的关系 见表5。

表1 2890例住院的肝硬化患者病因构成（%）情况

表2 不同时期住院的肝硬化患者病因构成比（%）的变化

表3 2890例住院的肝硬化患者并发症发生（%）情况

表4 不同血钠浓度肝硬化患者并发症发生率（%）比较

表5 不同血钠浓度患者Child-Pugh分级（%）比较

3 讨论

本研究数据表明本地区肝硬化住院患者病因大部分仍与病毒性肝炎有关，其中慢性乙型肝炎为首要病因，占56.5%，较张鸣报道的[7]同地区1994年～2004年肝硬化患者乙型肝炎占61.17%低。有文献报道[8]，自1992年我国开始实施新生儿乙肝疫苗预防接种制度起，中国大陆地区≥3岁人群乙型肝炎流行病学特征已经发生改变，人群HBV流行率及HBsAg阳性率较往年均有不同程度的下降。另外，随着《中华人民共和国献血法》的颁布和检测技术的进步，加强了对献血员及血液制品的管理，一次性注射器推广应用，经输血传播乙型肝炎已下降至1%以下[9]。《慢性乙型肝炎防治指南》的推广和及时更新，抗病毒治疗的日益规范，也使被感染人群得到及时有效的治疗。传染源减少、传播途径被阻断、病毒携带者减少，均促使乙型肝炎致肝硬化发生率逐年下降。丙型肝炎构成比呈增长趋势，有统计学意义，与刘炜炜等报道[10]中国大陆地区HCV感染发病有随时间上升的趋势一致。

我们的研究表明在非病毒性肝炎肝硬化患者中，酒精性肝病所占比例最高，且呈逐年增长趋势。在欧美等发达国家，酒精性肝病是肝硬化发生的最主要原因。最新研究显示，酒精性肝病在美国仍处于稳定增长态势[11]，肝硬化患者死亡原因与酒精性肝病及其相关并发症密切相关。国外研究报道[12]美国2009年31522例死亡的肝硬化患者中48.2%与酒精性肝病相关。随着社会的发展，国民经济收入的提高，生活方式及饮食结构逐渐变化，我国酒精产量及消耗量逐渐增加，长期大量饮酒所造成的肝脏相关疾病早期多表现为脂肪肝，随着病情进展可出现酒精性肝炎和肝纤维化，最后导致肝硬化[13]，故我们可以推断肝硬化患者病因中酒精性肝病所占比例会继续增高。戒酒作为酒精性肝病重要的干预手段，及早进行戒酒宣传教育就显得格外重要。

我们回顾性分析住院的肝硬化患者的临床特征，结果显示原发性肝癌是我院近十年最常见的肝硬化并发症，其次为自发性腹膜炎、低钠血症、上消化道出血。低钠血症作为常见并发症之一，多项研究表明低钠血症与肝硬化病情严重程度相关，可作为评价肝硬化预后重要指标之一[14-16]。本组低钠血症严重程度与死亡风险相关，轻、中、重度低钠血症患者对应的死亡发生率分别为5%、10.6%、29%，有显著统计学差异，均较血钠正常组死亡发生率0.5%明显升高，即低血钠程度的加重，患者病死率升高，预后差。不仅如此，低钠血症严重程度与Child-Pugh分级亦相关，我们对比了Child-Pugh A级患者，发现Child-Pugh C级患者血钠浓度往往较低。Child-Pugh分级作为目前国际上公认的评估肝功能储备的重要指标[17]，在预测肝功能储备功能方面有重要的临床意义。

晚期肝硬化患者常合并并发症，并发症的出现也往往预示着病情加重及预后不良。本研究在合并有低钠血症的肝硬化患者，其肝性脑病、自发性腹膜炎、肝肾综合征的发生率升高，而上消化道出血发病率与低钠血症无明确的关系。我们依据血钠浓度将低钠血症分为轻度、中度、重度三组，三组组间比较，重度低钠血症患者合并有肝性脑病、自发性腹膜炎、肝肾综合征的发生率皆最高，结论与国内外研究报道一致[16-21]。有关研究中有一系列证据支持低钠血症与肝性脑病存在相关性[22-25]，并有前瞻性研究表明低钠血症是肝性脑病发生的独立危险因子之一[26-28]。研究认为重度低钠血症在肝肾综合征发生中有重要作用。

低钠血症作为肝硬化常见的并发症之一，与Child-Pugh分级、部分并发症的发生及病死率均相关。分析低钠血症发生原因较为复杂，常是综合性的，其原因主要是[15]：（1）严格的限钠饮食致钠摄入减少；（2）利尿剂的使用、大量放腹水等致钠排泄增多；（3）有效血容量不足以及抗利尿激素代谢降低均使体内水负荷增加，导致稀释性低钠血症；（4）肝肾综合征致肾小管细胞膜上的钠泵作用下降，使尿中钠离子的重吸收减少；（5）Na+-K+-ATP酶功能障碍致细胞外钠离子内流；（6）少数患者真正缺钠性低钠血症的出现。

综上所述，慢性乙型肝炎仍是肝硬化的首要病因，目前其构成比有下降趋势，而酒精性肝病及丙型肝炎的上升趋势应得到更多的关注。低钠血症可以作为预测肝硬化病情严重程度及预后指标之一，临床上应引起重视，避免低钠血症的发生，尤其是重度低钠血症的发生。对已发生的低钠血症的肝硬化患者，应关注其神志、肾功能、电解质、腹水变化，及时干预相关并发症的发生。

【参考文献】

[1]Kalaitzakis E，Olsson R，Henfridsson P，et al.Malnutrition and diabetes mellitus are related to hepatic encephalopathy in patients with liver cirrhosis.Liver Int，2007，27（9）:1194-1201.

[2]中华医学会肝病学分会和感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）.实用肝脏病杂志，2016，19（3）：Ⅴ-ⅩⅩⅢ.

[3]中华医学会肝病学分会和感染病学分会.《丙型肝炎防治指南》2015 年更新版. 实用肝脏病杂志，2016，19（4）：ⅠⅩ-ⅩⅩⅤⅠ.

[4]信丰智，范建高.欧洲非酒精性脂肪性肝病诊疗指南简介.实用肝脏病杂志，2016，19（4）：ⅤⅡ-ⅤⅢ.

[5]中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组.酒精性肝病诊疗指南.中国肝脏病杂志（电子版），2010，2（4）:49-53.

[6]王倩怡，贾继东.自身免疫性肝病诊断与治疗进展.传染病信息，2011，24（5）:257-260.

[7]Younossi ZM，Kiwi ML，Boparai N，et al.Cholestatic liver diseases and health-related quality of life.Am J Gastroenterol，2000，95（2）:497-502.

[8]Kalaitzakis E，Simrén M，Olsson R，et al.Gastrointestinal symptoms in patients with liver cirrhosis:associations with nutritional status and health-related quality of life.Scand J Gastroenterol，2006，41（12）:1464-1472.

[9]Zuberi BF，Memon AR，Afsar S，et al.Correlation of quality of life in patients of cirrhosis of liver with etiology and disease severity using disease-specific quality of life questionnaire.J Ayub Med Coll Abbottabad，2007，19（2）:7-11.

[10]Wunsch E，Naprawa G，Koziarska D，et al.Serum natremia affects health-related quality of life in patients with liver cirrhosis:a prospective，single centre study.Ann Hepatol，2013，12（3）:448-455.

[11]DoychevaI，WattKD，RifaiG，etal.Incr easingburden of chronic liver disease among adolescents and young adults in the USA:a silent epidemic.Dig Dis Sci，2017，62（5）:1373-1380.

[12]Torruellas C，French SW，Medici V.Diagnosis of alcoholic liver disease.World J Gastroenterol，2014，20（33）:11684-11699.

[13]Zein NN，Abdulkarim AS，WiesnerRH，etal.Prevalenceof diabetes mellitus in patients with end-stage liver cirrhosis due to hepatitis C，alcohol，or cholestatic disease.J Hepatol，2000，32（2）:209-217.

[14]Sigal SH，Stanca CM，Kontorinis N，et al.Diabetes mellitus is associated with hepatic encephalopathy in patients with HCV cirrhosis.Am J Gastroenterol，2006，101（7）:1490-1496.

[15]Company L，Zapater P，Pérez-Mateo M，et al.Extrapyramidal signs predict the development of overt hepatic encephalopathy in patients with liver cirrhosis.Eur J Gastroenterol Hepatol，2010，22（5）:519-525.

[16]Svirtlih N，Pavic S，Terzic D，et al.Reduced quality of life in patients with chronic viral liver disease as assessed by SF12 questionnaire.J Gastrointestin Liver Dis，2008，17（4）:405-409.

[17]Gaglio P，Marfo K，ChiodoJ.Hyponatremiain cirrhosisand end-stage liver disease:treatment with the vasopressin V（2）-receptor antagonist tolvaptan.Dig Dis Sci，2012，57（11）:2774-2785.

[18]EnnaiferR，CheikhM，RomdhaneH，etal.Hyponatremiain cirrhosis:risk factors and prognostic value.Tunis Med，2016，94（5）:401-405.

[19]Sigal SH.Hyponatremia in cirrhosis.J Hosp Med，2012，7（supplement 4）:S14-17.

[20]Guevara M，Baccaro ME，Torre A，et al.Hyponatremia is a risk factorof hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis:a prospective study with time-dependent analysis. Am J Gastroenterol，2009，104（6）:1382-1389.

[21]Tan HH，Lee GH，Thia KT，et al.Minimal hepatic encephalopathy runs a fluctuating course:results from a three-year prospectivecohortfollow-up study.SingaporeMed J，2009，50（3）:255-260.

[22]Kudryavtseva M，Bezborodkina NN，Okovity SV，et al.Metabolic heterogeneity of glycogen in hepatocytes of patients with liver cirrhosis:the glycogen of the liver lobule zones in cirrhosis.Eur J Gastroenterol Hepatol，2001，13（6）:693-697.

[23]Vizzotto L，Vertemati M，Gambacorta M，et al.Analysis of histological and immunohistochemical patterns of the liver in posthepatitic and alcoholic cirrhosis by computerized morphometry.Mod Pathol，2002，15（8）:798-806.

[24]张鸣，沈薇.824例肝硬化病因及相关分析.重庆医学，2006，25（5）:438-439，441.

[25]梁晓峰，陈园生，王晓军，等.中国3岁以上人群乙型肝炎血清流行病学研究.中华流行病学杂志，2005，21（9）:35-38.

[26]刘建萍，王亚婷，连玉萍.输血后肝炎的感染调查及预防措施的探讨. 黑龙江医药，2009，22（2）:213-215.

[27]刘炜炜，胡跃华，于石成，等.中国大陆地区2008-2013年丙肝发病时空聚集性及社会经济影响因素.中国公共卫生，2016，32（4）:482-487.

[28]孔维宗，王迎春.酒精性肝病的治疗进展.现代医药卫生，2017，33（1）:15-17.