血清前白蛋白和MELD评分对失代偿期乙型肝炎肝硬化患者预后的预测价值*

贾克丽，韩际奥，高晓

失代偿期肝硬化是一种病死率较高的终末期肝病（ESLD），准确评估和预测病情预后对临床有重要的指导意义[1]。对肝硬化患者肝功能的评分标准有Child-Pugh分级（CTP分级）、终末期肝病模型（MELD）评分和MELD-Na等，可以用于预测终末期肝病患者的短期预后，但CTP分级应用主观指标多，准确性差，而虽然MELD评分能够预测终末期肝病患者的预后，但未纳入影响预后的腹水和出血等并发症因素[2，3]。有研究[4，5]表明，血清前白蛋白（PA）能反映肝病患者的严重程度，预示预后情况。本研究应用统计学方法分析讨论了血清PA联合MELD评分对失代偿期肝硬化患者短期预后的预测价值，以期为临床治疗失代偿期肝硬化提供正确的指导，现将具体研究内容报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2015年12月～2016年12月我院收治的失代偿期乙型肝炎肝硬化患者231例，男性168例，女性63例；年龄23～72岁，平均年龄为（50.18±10.57）岁。符合《慢性乙型肝炎防治指南》的诊断标准[6]。排除标准：（1）合并有其他系统严重疾病者；（2）近 1月内应用过血制品者；（3）合并有恶性肿瘤者；（4）急性肝功能衰竭者；（5）合并有消化道出血者。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者均已签署知情同意书。

1.2 观察指标 对所有患者进行为期6个月的随访。使用日本Olympus公司生产的AU5000全自动生化分析仪检测血生化指标；使用日本Sysmex公司生产的CA-7000全自动血凝仪检测凝血酶原时间（PT）、凝血酶原标准化比值（INR）。常规进行影像学检查。

1.3 评分标准 失代偿期肝硬化为CTP B级和C级患者。（1）MELD评分标准：按照Kamath et al提出的计算方法，评分 =6×In[肌酐（mg/d1）]+3.8×In[胆红素（mg/d1）]+11.2×In（INR）+6.4×病因（病因为胆汁淤积或酒精性肝硬化按“0”计算，其他原因按“1”计算）[7，8]；（2）MELD+PA 评分标准：在MELD评分的基础上，加入PA项目的评分，即当PA得分＞75分时，按“0”分计算。当PA在45～75分之间时，按“3”分计算。当PA得分＜45分时，按“6”分计算。

1.4 统计学处理 应用SPSS 22.00统计学软件，计量资料以±s表示，生存与死亡患者PA、CTP、MELD评分比较采用独立的t检验，计数资料采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。采用Logistic回归分析死亡风险因子，绘制受试者工作特征曲线（ROC），并应用ROC曲线下面积（AUC）评价血清PA和MELD评分或两者联合对于失代偿期肝硬化患者死亡风险的预测价值。

2 结果

2.1 生存与死亡患者血清PA、CTP和MELD评分比较 在随访6个月过程中，死亡83例（35.9%），死亡原因为上消化道出血32例（38.6%），自发性细菌性腹膜炎8例（9.6%），肝性脑病25例（30.1%），肝肾综合征18例（21.7%）；在生存的148例（64.1%）中，男性占73.7%，平均年龄为（50.6±12.9）岁，而死亡患者中男性占65.1%，平均年龄为（49.7±12.1）岁，两组患者性别和年龄差异无统计学意义（P＞0.01）；生存患者血清PA水平显著高于，而MELD评分和CTP评分显著低于死亡患者（P＜0.01，表1）。

表1 生存与死亡患者血清PA及CTP和MELD 评分（±s）比较

表1 生存与死亡患者血清PA及CTP和MELD 评分（±s）比较

与死亡组比，①P＜0.01

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2.2 血清PA水平及MELD和CTP评分预测患者6个月内死亡的效能分析 血清PA水平对患者预后预测的受试者工作特征曲线下面积（AUC）为0.675（95%CI：0.606～0.743，表2）；MELD 评分预测死亡的 AUC 为 0.868（95%CI：0.823～0.912），CTP 评分为 0.753（95%CI：0.690～0.816，图 1），提示 MELD评分的预测能力最优，其次为CTP评分，而血清PA的预测能力最弱（P＜0.05，表2）。

图1 血清PA及MELD和CTP评分预测患者6个月内死亡的受试者工作特征曲线

表2 三种指标预测患者6个月内死亡的效能比较

2.3 根据CTP和MELD评分截断点分层比较生存与死亡患者血清PA水平 根据截断点将CTP评分分为两组，即CTP评分＞10.215分者123例，其中死亡77例，CTP评分≤10.215者108例，其中死亡6例。CTP＞10.215分的生存患者血清PA水平显著高于死亡患者（P＜0.05），CTP≤10.215分的生存患者血清PA水平与死亡患者差异不具有统计学意义（P＞0.05，表3）；MELD评分≤20.635分者120例，其中死亡20例），MELD评分＞20.635分者112例，其中死亡63例。两组生存患者血清PA水平均显著高于死亡患者（P＜0.05，表3）。

2.4 MELD评分联合血清PA水平对患者6个月内死亡的预测效能情况 MELD评分联合血清PA水平（MELD+PA）对患者6个月内死亡预测的受试者工作特征曲线的 AUC 为 0.896（95%CI：0.857～0.935），明显高于 MELD 评分（P＜0.05，图 2，表4）。

表3 根据CTP和MELD评分截断点分层比较生存与死亡患者血清PA水平（mg/L，±s）

表3 根据CTP和MELD评分截断点分层比较生存与死亡患者血清PA水平（mg/L，±s）

与死亡患者比，①P＜0.05

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图2 MELD联合PA对患者6个月内死亡预测的受试者工作特征曲线

表4MELD+PA评分与MELD评分对患者6个月内死亡的预测价值

3 讨论

随着国内外学者对肝脏病研究的深入，关于终末期肝硬化的评分模型也越来越多[9-11]。但影响失代偿期肝硬化患者病情进展的因素极为复杂，如营养不良、肝功能指标、血肌酐等可能影响失代偿期肝硬化患者的预后，有些可能具有独立危险因素的特征，这些因素也为临床建立肝硬化预后评分系统增加了一定的难度[12-16]。血清PA是一种在肝脏中合成的稳定四聚体，它的短半衰期为1.9天。研究显示，应用其预测患者死亡的风险具有较高的敏感度，与肝脏受损的严重程度有关，是反映肝脏合成功能的重要指标[17]。临床研究报道[18]也指出，血清PA水平能够预测肝硬化患者死亡，系独立的预测因子。这些研究均证实了临床能够通过监测血清PA水平，预测肝硬化和肝衰竭患者的近期预后。

本研究结果显示，在6个月的随访期内，处于失代偿期的肝硬化患者生存组与死亡组之间血清PA水平分别为（47.3±26.4）mg/L和（32.2±9.3）mg/L，说明死亡患者血清PA水平更低。同时，生存组CTP评分和MELD评分均明显低于死亡组（P＜0.05），也说明了血清PA与肝功能受损程度有关，死亡患者的肝受损更为严重。绘制ROC曲线分析，对血清PA、CTP评分和MELD评分预测6个月内患者死亡风险，结果显示MELD评分的预测价值最高。国外有学者研究结果显示CTP对于肝硬化患者3个月死亡的预测效果优于MELD评分[19]。也有研究结果表明MELD评分的预测价值明显高于CTP，其对肝硬化的预后预测更为可靠[20]。而本研究结果也表明，MELD预测患者6个月死亡的ROC曲线下面积为0.868，显著高于CTP的0.753，也高于血清PA的0.675，说明三种方法比较，MELD评分对于6个月内失代偿性乙型肝炎肝硬化死亡预测价值最高，CTP次之，而血清PA则最差。为了分析血清PA水平与CTP分级和MELD评分的关系，本研究根据CTP分级和MELD评分判断的截断点，将CTP分级分为＞10.215分和＜10.215分，比较两组生存患者与死亡患者血清PA水平，结果显示，CTP评分＞10.215的46例生存患者血清PA水平明显高于77例死亡患者。而根据截断点，将MELD评分分为≤20.365组和＞20.365组，结果显示，两组生存患者血清PA水平均明显高于死亡患者（P＜0.05），说明血清PA水平越低，CTP分级和MELD评分越高时，患者的预后越差，患者死亡的概率也越高，且提示血清PA水平结合MELD评分更能反映患者的肝功能受损程度。为了进一步解析血清PA水平结合MELD评分对患者死亡的预测效能，我们进一步应用了Logistic回归分析比较了MELD/PA评分与MELD评分的预测价值，结果显示，MELD/PA对6个月内患者死亡的预测价值进一步提高，MELD/PA评分预测的ROC曲线下面积为0.896，显著高于MELD评分的0.868（P＜0.05）。通常来说，当AUC在0.8～0.9之间时，我们可以认为该评分具有较好的预测价值及准确性。因此，通过上述研究结果可以证明单独应用MELD评分对于失代偿期肝硬化6个月死亡预测的准确性高于CTP分级或血清PA，而血清PA水平与MELD评分结合后，则更进一步提高了预测失代偿期乙型肝炎肝硬化患者预后的能力。因此，本文通过比较应用血清PA水平联合MELD评分对于失代偿期乙型肝炎肝硬化患者6个月内死亡的预测价值，证明了应用MELD联合PA评分的预测价值显著高于单独应用MELD评分，其临床应用价值还需要扩大验证。因为临床上检测血清PA水平可能受多种因素的影响而使其结果不稳定，患者饮食、活动和并发症的发生也可能影响血清PA水平的变化。这些问题都需要进一步观察，予以核实。

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